NÓMADAS - REVISTA CRÍTICA
DE CIENCIAS SOCIALES Y JURÍDICAS 12-2005/2 | Universidad Complutense de Madrid | ISSN 1578-6730 |
El reto de las enfermedades infecciosas al paradigma biomédico |
Guillermo Foladori >>> CV |
1. El resurgimiento y emergencia
de las enfermedades infecciosas | 2. La hipótesis de
la enfermedad como barrera al desarrollo y su implementación| 3. El paradigma hegemónico | Consideraciones finales
El resurgimiento y emergencia
de enfermedades infecciosas cuestiona las políticas de salud pública.
Las alternativas para enfrentar las epidemias están basadas en las
diferentes hipótesis sobre las causas de las enfermedades, pero una
de ellas, el enfoque clínico es hegemónico en la salud pública
mundial. El enfoque clínico considera que existe un microorganismo
responsable por cada una de las enfermedades. La Organización Mundial
de la Salud (OMS) defiende la idea que las enfermedades son la principal
traba al desarrollo en los países pobres, y si una vacuna o medicamento
específico pudiera ser desarrollado para las principales enfermedades
del Tercer Mundo, como la malaria, y extensivamente aplicados en los países
pobres, el desarrollo económico sería el resultado. Por el contrario,
el enfoque basado en la determinación social de la salud considera
a los microorganismos sólo agentes y la falta de desarrollo como
la causa última de las enfermedades.
Aunque la diferencia entre
ambas hipótesis de la causalidad de las enfermedades es clara, el
paradigma biomédico hegemónico no es cuestionado. En este artículo
argumentamos que la expansión de las enfermedades infecciosas ha cuestionado
el paradigma biomédico. El artículo está dividido en
cuatro secciones. Primero se resumen las principales causas de la expansión
de las enfermedades infecciosas, mostrando la paradoja que existe entre
las causas identificadas y las curas propuestas. La segunda sección
discute la hipótesis encabezada por la OMS de que la malaria impide
el desarrollo económico en los países pobres, así como
la estrategia para encarar el problema, y las críticas realizadas
por los defensores de un enfoque social de la determinación de la
salud. La tercera sección discute el paradigma hegemónico en
las ciencias biomédicas. La sección final establece la relación
entre las trayectorias tecnológicas y las relaciones sociales en
las cuales están inmersas, mostrando barreras (lock-in)
intrínsecas a los paradigmas no hegemónicos.
1.
El resurgimiento y emergencia
de las enfermedades infecciosas
Durante las últimas dos décadas la humanidad se ha visto sacudida por el alarmante crecimiento de las enfermedades infecciosas. Estas enfermedades, que han sido un flagelo para el ser humano desde su origen, habían dejado de ser una causa importante de muerte en los países desarrollados en las décadas posteriores a la Segunda Guerra Mundial. Supuestamente, los países en vías de desarrollo seguirían los mismos pasos. Parecía que los microbios perjudiciales para el ser humano estaban en retirada o, al menos, controlados por vacunas y antibióticos. En 1969, el Cirujano General de los Estados Unidos decía en un informe al Congreso “…es tiempo de cerrar el libro de las enfermedades infecciosas. La guerra contra la pestilencia acabó”, y sugería prestar más atención al cáncer y enfermedades del corazón (Patlak, 1996). Pero la alegría duró poco. Entre 1980 y 1992 las muertes por enfermedades infecciosas en los Estados Unidos se incrementaron 58% (Hughes, 1998). Además del resurgimiento de viejas enfermedades, nuevas enfermedades infecciosas emergieron. Para fines del siglo XX las enfermedades infecciosas eran responsables por ¼ de las muertes mundiales, luego de las cardiovasculares. Pero, si consideramos que muchas muertes por cáncer, por problemas del aparato circulatorio o respiratorio o digestivo pueden tener como causa las enfermedades infecciosas, la carga que las enfermedades infecciosas supone es aún mayor (OMS, 1999).
El resurgimiento y emergencia
de las enfermedades infecciosas es imputado a diversas causas. El cuadro
1 sintetiza las principales, agregando breves explicaciones y ejemplos.
Cuadro 1
Causas del resurgimiento de
las enfermedades infecciosas
Causa |
Explicación, caso |
Ejemplo, enfermedad |
Nuevas tecnologías |
Cambio en cadenas alimenticias.
Aire acondicionado |
BSE (vaca loca), enfermedad
del legionario. |
Cambio en ecosistemas y uso
del suelo |
Nuevas áreas agrícolas,
mineras o forestales |
Fiebre de Ébola, Fiebre
de Lassa, Hantavirus |
Viajes y comercio internacional |
Incremento en los viajes aéreos
de personas y transporte de mercancías |
SARS, cólera, meningitis,
virus del Nilo. |
Cambio climático |
Ampliación del ecosistema
de determinados vectores |
Malaria, dengue, fiebre amarilla |
Relajamiento de las medidas
sanitarias |
Rusia y difteria. Disminución
de la cobertura de vacunas en África Sub-sahariana. Políticas
Monetarias debilitaron sistemas de salud en los noventa. |
Difteria, tos ferina, cólera,
hepatitis malaria. |
Guerras, terrorismo, migraciones |
Contaminación del ambiente,
debilitamiento de infraestructuras |
Cólera, ántrax,
leishmaniasis |
Cambios demográficos
y del comportamiento humano |
Concentración urbana,
prácticas sexuales, drogas |
SIDA, sífilis, hepatitis
B y C. |
Debilitamiento de sistemas
inmunológicos humanos |
Sobre-consumo de antibióticos |
Tuberculosis resistente a
las mutidrogas |
Adaptación de los microbios
|
Adaptación a los antibióticos
e insecticidas |
Tuberculosis, SIDA, gonorrea. |
Fuente: elaborado a partir
de DH (2002), Kimball (2000), WHO (1999), Morse (1995).
Las causas del resurgimiento
de las enfermedades infecciosas cuestionan el moderno modo de vida. Cuestionan
los efectos de la producción para el mercado, que guiada por la ganancia
obliga al monocultivo, al uso de insecticidas y plaguicidas, al desplazamiento
de la población rural y su concentración en áreas urbanas,
a la concentración del ingreso e incremento de la pobreza. Cuestionan
también la trayectoria tecnológica, cuando acelera el movimiento
internacional de personas y mercancías, cuando genera cadenas alimenticias
propicias al surgimiento de nuevas enfermedades, cuando interviene en la
estructura genética creando incertidumbre sobre posibles resultados
imprevistos, cuando concentra los esfuerzos curativos en fármacos
que curan al individuo al tiempo que crean una sociedad menos inmune y microbios
más resistentes.
Es una paradoja que las principales
causas atribuidas a la expansión de las enfermedades infecciosas sean
sociales, económicas o tecnológicas, y no mecánicamente
relacionadas con las enfermedades, mientras que las propuestas mundiales
para erradicar esas enfermedades no encaran las causas, sino que buscan
desarrollar nuevas vacunas o antibióticos en el entendido de que
una bala mágica (magic bullet) acabará con
las epidemias. A primera vista, la determinación social de la salud
parece un enfoque más plausible. Tal como lo señaló
Milton Terris, “No hay causas individuales de las enfermedades infecciosas;
sus causas son múltiples y entrelazadas en una red de causas que
es frecuentemente más compleja que aquella de muchas enfermedades
no infecciosas” (Apud, Tesh, 1988:61).
Pero, ¿no debería
considerarse a la bala mágica como alternativa cuando nos enfrentamos
a colapsos demográficos debidos a epidemias?
2.
La hipótesis de la
enfermedad como barrera al desarrollo y su implementación
La hipótesis de la
enfermedad como barrera al desarrollo fue testada por el antropólogo
Peter Brown. (1) Dijo que esta hipótesis quiebra
el círculo negativo entre enfermedad y pobreza al argumentar que la
enfermedad captura la energía que la sociedad necesita para el desarrollo,
reproduciendo la pobreza. Aunque se trata de un viejo argumento, ha sido revitalizado
por el Comité en Macroeconomía y Salud de
Con el propósito de
impulsar la investigación en las enfermedades de los pobres, la 46ª
Asamblea Mundial de la Salud, convocada por la OMS en 1993, decidió
llamar a la formación de asociaciones con el sector privado y con
Organizaciones no Gubernamentales (ONGs) mediante Asociaciones Público-Privado
(Public-Private Partnerships —PPPs) (Buse & Waxman, 2001). A comienzos
de 2004, el banco de datos de la Initiative on Public-Private
Partnerships for Health (IPPPH) registraba 91 PPPs; 80% creadas después
de 1995. Las PPPs son organizaciones sin fines de lucro que reúnen
a las empresas farmacéuticas, instituciones filantrópicas, instituciones
públicas nacionales e internacionales, ONGs, y miembros de la sociedad
civil como académicos. Es un mecanismo de coordinación de Investigación
y Desarrollo (I&D), así como de obtención de fondos. El
objetivo es reducir la desigualdad en salud, fomentando la investigación
en áreas poco lucrativas y facilitando el acceso de vacunas y medicinas
a pueblos sin el poder adquisitivo necesario. Las PPPs también tienen
el propósito de administrar fondos públicos de países,
de la OMS, la UNICEF, el Banco Mundial y otras organizaciones. A primera
vista son alternativas humanitarias basadas en la confianza mutua entre los
tres principales actores: las farma, las instituciones caritativas y las
instituciones públicas. Aunque hay variadas estructuras de PPPs, con
diferencias en el objetivo, forma de administración y procedimientos,
las principales (e.g. GAVI, IAVI, y RBM) comparten valores y mecanismos.
La Internacional
AIDS Vaccine Initiative (IAVI), fundada en 1996, es una PPP que pretende acelerar el desarrollo de vacunas contra el
VIH/SIDA. Roll Back Malaria (RBM) comenzó en 1998,
con el objetivo de reducir el peso de la malaria en el mundo a la mitad al
llegar al 2010. La Global Alliance for Vaccines and Immunization
(GAVI), fundada en 1999, tiene el propósito de facilitar la inmunización
de los niños de los países pobres, así como estimular
a la industria farmacéutica para el desarrollo de vacunas vitales
para países pobres. Otro ejemplo es la Medicines for Malaria
Venture (MMV), también fundada en 1999, como resultado de
acuerdos entre la OMS y la Federación Internacional de
las Asociaciones de Productores Farmacéuticos (IFPMA) y con el
propósito de desarrollar vacunas contra la malaria.
El enfoque de
la determinación social de la salud ofrece un punto de vista diferente
sobre las causas de las epidemias, para quienes no existe una relación
lineal posible. La falta de desarrollo sería, en última instancia,
la causa de las enfermedades, siendo los microbios sólo sus agentes.
Desde esta perspectiva, las enfermedades siempre co-evolucionan con los humanos
en una relación dialéctica, pero un desarrollo equitativo implicaría
una sociedad menos vulnerable a las enfermedades (Terris, 2001; Levins,
2000; Tesh, 1998; Farmer, 1996; Evans, et al, 1994).
Desde este último enfoque
la política de la OMS puede ser firmemente criticada, y también
la idea de una relación causal entre enfermedad y desarrollo. Varias
dudas y críticas sobre la participación de la OMS en las PPPs
surgieron. La mayoría de ellas se refieren a consideraciones económicas,
financieras, institucionales o éticas. Un resumen se muestra en el
siguiente cuadro.
Cuadro 2
Ítem |
Argumentos a
favor de PPPs (por las farma o |
Preocupaciones
o dudas |
Autores |
Orientación
de la I&D |
Las PPPs pueden
lidiar con las enfermedades de los pobres. Para el sector público
sería más caro e ineficiente desarrollar las habilidades
de I&D que las farma ya tienen. |
Las farma sólo
participarán en nuevos fármacos o vacunas que puedan ser
patentadas, viejas enfermedades infecciosas, para las cuales no existen
patentes en sus vacunas, podrán resurgir. Los beneficios solo alcanzarán
a los países menos desarrollados con mercados de escasa importancia.
Grandes países como Brasil, India o China, que tienen importantes
mercados quedarán fuera de los acuerdos. Los pobres de los países
desarrollados no serán considerados. La I&D pública ha
demostrado históricamente su capacidad de producir vacunas y nuevos fármacos (polio, cáncer, meningitis),
o replicar otros (SIDA). |
Evans, T, 2001 Hardon, 2001 Orbinski, 2001 Hancock, 1998 |
Reducción
del riesgo y aumento de recursos |
La I&D en
fármacos es económicamente riesgosa. Las PPPs pueden bajar
ese riesgo. Las instituciones de las Naciones Unidas (e.g. OMS) necesitan
incrementar sus presupuestos. Las PPPs son una forma de obtener recursos. |
Mecanismos de
mercado (push & pull) serán necesarios a pesar
de las PPPs. Nadie se hará
responsable por los resultados de las PPPs. Los asociados no participan
en las decisiones. Algunos estudios muestran que las PPPs incrementaron
los costos de los productos o servicios. Existen otras formas además
de la caridad para enfocar los problemas de I&D como impuestos y la
producción y distribución pública de medicamentos
y vacunas. |
Pollock et al, 2002 Kettler &
Towse, 2001 Lob-Levyt, 2001 Orbinski, 2001 Walt, 2000 Hancock, 1998 |
Sustentabilidad |
Las PPPs son
un medio de recoger fondos que no existirían de otra forma |
La I&D en
fármacos y vacunas necesita de un presupuesto de largo alcance. Es
dudoso que las PPPs puedan ser mantenidas con aportes caritativos. La experiencia
muestra lo contrario. Al trabajar con diferentes PPPs la OMS disuelve las
políticas mundiales de salud en varias instituciones, levantando
dudas sobre la eficiencia. |
Muraskin, 2002 Yamey, 2001,
2002 Kettler &
Towse, 2001 |
Confidencia
mutua entre las Naciones Unidas y las corporaciones |
Las PPPs establecen
una nueva relación, ONU—corporaciones (The Global Compact).
La ONU pretende promover
la responsabilidad corporativa. |
La historia
muestra a las corporaciones usando a las Naciones Unidas para propósitos
privados. No hay manera en que las Naciones Unidas puedan monitorear la
responsabilidad de las corporaciones. Existe una agenda oculta en las corporaciones:
ganar influencia política, montar la agenda pública mundial,
extender legitimación y autoridad, promover la imagen, penetrar
mercados, etc. |
Boseley, 2003 Ollila, 2003 Richter, 2003 Dukes, 2002 Yamey, 2002 Buse & Waxman,
2001 Hancock, 1998 |
¿Hay
alternativas a las PPPs? |
Las PPPs representan
el camino para encarar los problemas globales de salud |
Las PPPs sólo
encararán enfermedades que sean de interés de las farma
(actualmente ¼ trabajan en SIDA) y en los países menos desarrollados.
Nunca podrán tener un enfoque de largo alcance en salud pública.
Algunos críticos (Richter, 2003) han llamado a una moratoria a nuevas
PPPs que incluyan a instituciones de las Naciones Unidas. Hay alternativas:
I&D y distribución de medicina y vacunas pública. |
Ollila, 2003 Richter, 2003 Muraskin, 2002 Vakhovskiy, 2001 Hancock, 1998 |
No obstante
las criticas y dudas sobre las PPPs anotadas en el cuadro, hasta donde sabemos,
no ha habido críticas al paradigma biomédico que la OMS impulsa.
Esto es curioso, ya que las causas reconocidas de las epidemias claman por un enfoque más amplio. Debido a la adaptación
de los microbios a los antibióticos, a la emergencia de nuevas enfermedades
y a la perdida de la inmunidad humana, las filosofías que tienden
a reducir la vulnerabilidad de la población parecen más creíbles,
en lugar del enfoque biomédico reduccionista que apuesta al suceso
de las farma mediante una bala mágica.
El enfoque clínico
puede parecer reduccionista. Pero una vez que las condiciones socioeconómicas
y de salud de un país determinado se han deteriorado al punto de reducir
la esperanza de vida a casi la mitad en menos de 30 años, como es
el caso en muchos países al sur del Sahara, no habrá alternativas
fáciles, y el atacar a las enfermedades una por una puede parecer
necesario. Pero aún reconocer la necesidad de una bala mágica
no puede ocultar el hecho de que la razón por la cual esos países
han alcanzado un colapso poblacional no puede ser explicada por causas de
salud solamente. La historia de las relaciones económicas internacionales,
de la política, la producción y el mercado tienen la principal
responsabilidad.
Desde Kuhn (1962)
la ciencia “normal” es la ciencia que desarrollan los científicos que
comparten el paradigma hegemónico durante un periodo. El paradigma
supone un consenso en ciertas soluciones o vías de interpretar fenómenos.
Los científicos están entrenados dentro del paradigma y adoptan
sus valores. Fidelidad al paradigma determina la vía mediante la cual
el fenómeno a investigar es seleccionado, los instrumentos y métodos
a usar y la literatura en la cual basarse.
Durante los
setenta la teoría del paradigma comenzó a ser usada al interior
de diferentes ciencias. Más tarde fue aplicada a la tecnología,
argumentando que evoluciona de forma similar a la ciencia (Nelson & Winter,
1982; Dosi, 1988). Dentro de la racionalidad de un paradigma científico,
diversas trayectorias tecnológicas pueden desarrollarse. Lejos de
algo neutral, la tecnología está inserta en un paradigma social
que previene, mediante mecanismos de cierre (lock-in procedures)
la evolución de tecnologías que no corresponden con el paradigma
de la ciencia normal. Otros paradigmas son difíciles de evaluar o
aún de comparar y usualmente desechados como no científicos.
Durante las
últimas dos décadas el consumo de medicina complementaria y
alternativa ha crecido sostenidamente en varios países desarrollados
(Fisher & Ward, 1994). En los Estados Unidos, Eisenberg, et al (1998)
compararon 16 terapias alternativas usadas por adultos en el año de
1997 en relación con 1990. El resultado muestra un incremento en
el uso de medicina alternativa. El concepto genérico de folk remedies se incrementó 2000%. La homeopatía
ocupa el segundo lugar con 386% del incremento, siguiendo a las hierbas
médicas con un rango similar. Un artículo en JAMA reportó
que 40% de las familias de una muestra en los Estados Unidos usaron alguna
forma de cuidado de salud alternativo durante el año previo (Astin,
1998). Pero esta no es la ciencia médica normal, y no recibe recursos,
tiempo y espacio que los consumidores demandan. En otro número de
JAMA, los lectores de la revista —supuestamente estudiantes y profesionales
de la salud— colocaron las medicinas alternativas en 7mo lugar de importancia
para que artículos sobre el tema sean publicados en la revista, aunque
los expertos —posiblemente árbitros de la revista— consideraron su
importancia en el lugar 68 y 73 (Lundberg et al, 1998). El control por los
cientistas normales sobre los grupos de investigación en medicina
complementaria y alternativa ha sido denunciado, como en el caso de los National Institutes of Health (Marwick, 1994), y demandas contra
la medicina alternativa se incrementaron sostenidamente luego del resurgimiento
en el uso de esta medicina en los ochenta (Skolnick, 1994). Estrategias de
barreras sociales y científicas son un mecanismo de mantener al paradigma
normal libre de competencia.
La medicina
complementaria y alternativa ofrece un buen ejemplo de la dificultad de evaluar
paradigmas que no se ajustan con la ciencia normal. La acupuntura, por ejemplo,
basada en los principios del Yin y el Yang no pueden responder a la explicación
causal de la ciencia moderna occidental. En lugar de buscar una relación
causal entre el fenómeno y los eventos, la acupuntura busca la cohesión
e idoneidad entre cosas (Kim, 1998). Citando a Saks, Frank (2002) muestra
cómo la acupuntura fue completamente rechazada en Gran Bretaña
hasta los setentas, pero gradualmente ganó legitimidad dentro de
la medicina hegemónica. Para mantener la medicina hegemónica
libre de contaminación la acupuntura fue adaptada, separando su marco
teórico y ubicándola en las áreas de terapias para
el dolor como una técnica. La acupuntura es incorporada al arsenal
de las terapias de la ciencia normal, mientras el paradigma biomédico
se mantiene intocado.
Un ejemplo similar
proviene de la homeopatía. Durante los noventa, la homeopatía
ha incrementado su recepción entre pacientes en muchos países
desarrollados (Crauford, 2002; Feder & Katz, 2002; Cant & Sharma,
1996) lo cual levantó críticas de parte de la medicina normal
(NCAHF, 1994). Varias instituciones procuraron evaluar la validez de los
remedios homeopáticos basándose en criterios de la ciencia normal,
pero los resultados fueron ambiguos debido a los diferentes paradigmas (Jonas,
et al, 2003; Cucherat, et al, 2000; Linde, et al, 1997; Ernst, 1995). Mientras
que la ciencia normal espera que una droga cure una enfermedad, sin considerar
otras características del paciente, para la medicina homeopática
las mismas enfermedades en diferentes pacientes pueden requerir de diferentes
remedios. Mientras que la medicina normal es estandarizada, la homeopatía
es individualizada, lo que hace muy difícil usar procedimientos similares
para testar diferentes paradigmas (Feder & Katz, 2002; Ernst, 1995).
A pesar del
poder económico y los mecanismos de cierre (lock-in),
la expansión de las enfermedades infecciosas ha cuestionado al paradigma
biomédico en las últimas décadas.
a)
resistencia
microbiana a los antibióticos y pérdida de la inmunidad en
el ser humano
El signo de
que la trayectoria tecnológica de los antibióticos está
muriendo proviene directamente de las farma. Sólo dos antibióticos
con mecanismos de acción novedosos han sido aprobados desde 1998.
Algunas empresas, como Eli Lilly and Co., o Roche Holding AG están
abandonando la producción de antibióticos. Otras están
reduciendo sus inversiones. La razón es la rápida adaptación
de los microbios a los antibióticos (Hirschler & Pierson, 2004).
El costo de desarrollar una nueva droga puede ser más de 500 millones
de dólares (Kettler, 2002). Esta suma debe ser recuperada durante
la vida de la patente de 20 años. Durante los primeros 12 años
la empresa recupera sus costos. Los últimos 8 son años de ganancia
(Grabowski & Vernon, 1994). Los problemas surgen cuando los microbios
se adaptan a los antibióticos durante los primeros 12 años.
Una vez que la medicina no sirve, la empresa no vende y no obtiene ganancia,
inclusive puede no recuperar sus costos. Esto parece ser la situación
normal, ya que los microbios se están adaptando cada vez más
rápido. Además, el sobreuso de antibióticos incrementa el ritmo de la selección microbiana, la mutación
y resistencia. Un círculo vicioso se forma: las farma necesitan vender
más antibióticos, el incremento en su consumo acelera la
resistencia y la resistencia hace a los antibióticos inútiles.
La resistencia de los microbios
a los antibióticos se conoce desde hace 50 años, cuando apareció
el Staphylococcus aureus resistente a la penicilina (NIAID,
2000). El boom en la producción y uso de antibióticos,
tanto para destino animal como humano, ha incrementado la resistencia y creado
una alarma pública mundial a mediados de los noventa. El 7 de marzo
de 1994 la revista Newsweek publicaba un artículo
llamado “The End of Antibiotics?” (Begley & Brant, 1994).
La portada del numero 12 de setiembre de 1994 de la revista Times
rotulaba “Revenge of the killer microbes”, y en uno de los
artículos mencionaba el reto que las bacterias resistentes a las multidrogas
significaba. En 1954 se producían en los Estados Unidos 2 millones
de libras de antibióticos por año. Hoy en día son producidos
más de 50 millones de libras por
año (EMS, 2002). Se calcula que la mitad de los antibióticos
usados en los Estados Unidos lo son en la producción de animales
para la alimentación. Algunos para tratar enfermedades pero, el 90
% para prevención y para promoción del crecimiento (CDC apud
ACP, 2003). Ya en 1992, 13 300 pacientes de hospitales murieron en los
Estados Unidos por bacterias resistentes a las multidrogas (whyfiles). Hoy
en día existen cepas resistentes a los antibióticos para todos
las principales enfermedades (ACP, 2003; NIAID, 2000).
La respuesta más común
por parte de las instituciones públicas y ONGs preocupadas con el
problema es tratar de reducir el consumo de antibióticos. Se estima
que el 75% del uso de los antibióticos tiene un valor terapéutico
cuestionable (Wise, et al, 1998) y, dependiendo de las
estimaciones, hasta un 50 % de las prescripciones de antibióticos
son innecesarias (Viksveen, 2003). Por su parte, las corporaciones farmacéuticas
reaccionan produciendo antibióticos más fuertes y de espectro
más amplio —cephalosporins y fluoroquinolones—,
con lo cual crean super-microbios cada vez más fuertes (Wise, et al, 1998).
El mismo proceso que lleva
a la fortificación de los microbios debilita el sistema de inmunidad
humano, debido al consumo directo de antibióticos e indirecto a través
de frutas, carne, salmón, etc., y la emergencia de cepas resistentes
a las multidrogas. Por detrás de estas causas inmediatas, la pobreza
y la inequidad se elevan como las bases para el desarrollo de las enfermedades
infecciosas y la pérdida de la inmunidad biológica; los pobres
y los enfermos son los más susceptibles de verse envueltos en este
círculo vicioso (Follansbee, 2003).
Podría argumentarse
que los antibióticos han salvado millones de personas, pero también
es evidente que esta trayectoria tecnológica implica el desarrollo
de efectos colaterales que no siempre pueden ser evidentes en el corto plazo.
El efecto colateral de los antibióticos es tan ampliamente reconocido
que los fármacos deben etiquetar los conocidos para poder entrar al
mercado. Debido a los antibióticos la resistencia microbiana ha alcanzado
niveles epidémicos. No hay duda que esto tiene que ver con la trayectoria
tecnológica. La medicina natural, la acupuntura, homeopatía,
por ejemplo, difícilmente tienen efectos colaterales. El paradigma
hegemónico está cuestionado.
b)
Vacunas
Las vacunas
representan una trayectoria tecnológica diferente. A pesar de los
esfuerzos de algunas PPPs, las vacunas no son el principal objetivo de la
investigación biomédica. Las vacunas se administran una o dos veces en la vida de la persona, los fármacos
a menudo. Las vacunas son procedimientos preventivos, los fármacos
un mecanismo de cura. Los fármacos son, para las farma, una trayectoria
tecnológica mucho más promisoria que las vacunas. Las vacunas
no representan más del 2% de la venta de las farma, lo cual demuestra
su limitado interés en prevención. (3) No obstante,
cuando la vacuna es obligatoria los productores pueden obtener pingues ganancias
rápidamente. Además, las farma y las PPPs no están interesadas
en producir vacunas ya conocidas, para las cuales no hay patente. GAVI, en
su reporte del año 2002, mostraba 63% de sus gastos destinados al
desarrollo de nuevas y caras vacunas, como la vacuna contra la hepatitis
B, descuidando la cobertura de los servicios de salud y distribución
de viejas vacunas. Esto crea la posibilidad de un país ser inmunizado
contra una enfermedad para la cual una nueva vacuna ha sido desarrollada
y al mismo tiempo relajar la inmunización de viejas vacunas conocidas
(Hardon, 2001).
Las vacunas
han sido consideradas el principal mecanismo de prevención de las
enfermedades infecciosas. No obstante, la OMS reconoce que todos los
años mueren cerca de 4 millones de personas de enfermedades que podrían
haber sido prevenidas por vacunación. Y a pesar de que el porcentaje
de cobertura mundial de las principales vacunas infantiles es hoy en día
aproximadamente 80 %, está muy mal distribuido en el mundo. En las
últimas dos décadas del siglo XX, en muchos países de
América Latina, África y Asia, las políticas económicas
de ajuste estructural del Fondo Monetario Internacional llevaron a reducir
los presupuestos de los ministerios de salud y la cobertura de vacunas cayó
significativamente en algunos países (Olilla, 2003). En 19 países
del África esa caída llegó a menos del 50%. En Nigeria,
por ejemplo, la cobertura general cayó de 80% en 1990 a 27% en 1998;
en Togo, pasó de 100% a 54% (Hardon, 2001). En China los financiamientos
para salud cayeron significativamente durante los años noventa (OMS,
2002).
Pero, las vacunas tienen otros
problemas. La mayoría de ellas debe ser inyectada, trasportada y guardada
en condiciones de refrigeración que no siempre están al alcance
de las regiones menos desarrolladas. De manera que el incremento de la pobreza
y, sobre todo, de la diferenciación social, hace que las zonas más
pobres tengan dificultad en acceder a las vacunas existentes. Muchas vacunas
son caras y requieren de laboratorios especiales para su producción,
y muchas de ellas no existen en cantidades suficientes.
No es claro que las vacunas
sean una trayectoria tecnológica bien sucedida. En la mayoría
de los países desarrollados las enfermedades infecciosas estaban declinando
antes de la vacunación masiva, y debido a mejoras en las condiciones
sanitarias de nutrición y vivienda (Dublin, 1948; McKeown, 1988;
Delarue, 1980). Aún para la polio hay dudas sobre su eficacia (Delarue,
1980). Las vacunas no están libres de controversias. Existen muchas
dudas e incertidumbres, especialmente con las vacunas administradas a los
niños. Muchas de las vacunas son cultivadas en embriones de pollo,
mono u otros animales. La capacidad de transferencia genética de los
virus es grande y rápida, de manera que la vacuna puede estar introduciendo
material genético de otras especies, e inclusive de enfermedades de
animales en los niños, entrando en conflicto con el sistema inmunológico
y provocando cambios genéticos imprevisibles. Como la vacunación
masiva es relativamente reciente, es posible que efectos generalizados no
puedan ser apreciados hasta las siguientes generaciones. El sistema de reporte
de efectos adversos de las vacunas de los Estados Unidos —VAERS— registró
128 717 denuncias de reacciones adversas provocadas por vacunas en el
decenio de
c)
enfermedades
descuidadas y derechos de propiedad
Es bien conocido que las farma
no investigan en enfermedades de los pobres. Según la OMS, para 2002,
el 80% del mercado de fármacos estaba concentrado en Norte América,
Europa y Japón, un área geográfica donde sólo
19% de la población vive. Pero, el 90% de la carga de enfermedad en
el mundo está localizada en los países pobres, donde los enfermos
no tienen la capacidad para comprar medicina. Se estima que 18 millones
de personas murieron en 2001 por enfermedades comunicables, debido a la
falta de dinero para comprar medicina o porque no hay medicinas apropiadas
para determinadas enfermedades. Un dirigente de la IFPMA dijo “aún
con los más bajos precios los más pobres del mundo no tendrán
acceso a tratamientos para la malaria, TB y otras enfermedades” (Economist, 04/28/2001). El destapó una dura realidad:
sin dinero el acceso a la medicina no puede ser posible
bajo una producción orientada al mercado. Además mostró
que no puede imaginar otra forma (como lo es la salud pública) para
que los enfermos sin recursos accedan a las medicinas.
Según un reporte de
Médicos sin Fronteras, entre 1972 y 1997, cerca de 1450 nuevos
fármacos (nuevas entidades químicas) fueron comercializados.
Pero, de ellos, sólo trece eran para tratar enfermedades tropicales
transmisibles y consideradas como esenciales según el modelo de la
OMS. Dos de esas trece eran versiones actualizadas de otras ya existentes,
dos eran resultado de investigación militar, cinco fueron resultado
de investigaciones veterinarias, una derivaba de la farmacopea China. De
manera que sólo tres pueden ser consideraras como genuinos productos
de investigación y desarrollo de las compañías farmacéuticas
occidentales (Trouiller, et al., 1999).
Alguna gente
habla de una falla del mercado, para referirse al hecho de que los enfermos
no tienen el suficiente dinero para comprar medicinas o que las farma no
investigan en medicinas para enfermedades descuidadas (Brundtland, 2001).
Este argumento considera al mercado como neutral y natural, ayudando al mercado
se ayuda a los pobres.
En la misma
línea está el problema de las patentes. Debido a las patentes
los precios de la medicina son monopólicos durante 20 años.
Esto hace imposible a los pobres comprar medicinas patentadas. Cuando ocurre
una epidemia, algunos países no pueden costear los remedios. Uno de
los casos históricos más alarmantes, que ilustra el comportamiento
de las farma contra la salud pública, fue la acción encaminada
por 39 farma contra el gobierno de África del Sur, para impedirle
producir remedios genéricos contra el SIDA. El juicio que el gobierno
de África del Sur ganó mostró una total insensibilidad
a los derechos humanos por parte de las farma. Tal como fue dicho por el representante
legal de las farma una vez perdido el caso, la cuestión es de precedente
“mientras que África del Sur puede representar menos del 1% del mercado
de fármacos, el precedente de permitir a un gobierno pararse sobre
los derechos de propiedad de las compañías farmacéuticas
podría tener efectos de largo alcance, más allá de las
cuestiones de costos y crisis” (Block, 2001).
Nuevamente las
PPPs llegan al rescate del paradigma normal y las trayectorias tecnológicas.
Las fuerzas del mercado son consideradas neutrales, y la participación
en la salud publica mundial de compañías farmacéuticas
orientadas por la ganancia como normal.
La IFPMA ve
su participación en las políticas de salud pública mundial
como positiva. En un documento del 2000 la IFPMA ofrece algunos argumentos
a favor de su participación en las PPPs con la OMS y una respuesta
a las críticas. Debe ser enfatizado que las PPPs defienden implícita
o explícitamente los Derechos de Propiedad Intelectual (TRIPs) así
que la discusión de las PPPs no puede ser separada de la de los TRIPs.
El cuadro 3
muestra los principales argumentos usados por la IFPMA para justificar su
participación en las PPPs, colaborando con las instituciones mundiales
de salud pública, y a favor de la garantía de TRIPs. El cuadro
también incorpora algunas de las principales críticas.
Ítem |
Argumentos de
la IFPMA (2000) |
Críticas |
TRIPs |
Es muy caro
descubrir y desarrollar nuevos fármacos y vacunas. Sólo
farma lo hace. Sólo
1/1000 de los fármacos producidos alcanzan el mercado y deben recuperar
los costos en I&D del resto. |
Actualmente,
aproximadamente la mitad de los fondos en I&D en salud son públicos
(Kettler & Towse, 2001). Aunque corresponden mayormente a la primera
fase (descubrimiento), las farma están subsidiadas con fondos públicos.
Es muy difícil evaluar los costos de un nuevo fármaco. Las
estimaciones varían desde 100 a 600 millones de dólares (Kettler,
2002). |
I&D nacional |
TRIPs atrae
capitales y ayuda la I&D nacional (e. G., Corea del Sur). |
Existe poca
evidencia de que las patentes introduzcan mayor innovación autóctona
en los países en desarrollo o mayor transferencia de tecnología
(Sampat, 2002). TRIPs incrementará
los costos en los países en desarrollo con capacidad industrial
(Watal, 2000) |
Innovación |
60% de las invenciones
de las farma no hubiesen sido desarrolladas en la ausencia de la protección
por las patentes (Mansfield,1986). |
Priorizar nuevos
fármacos y vacunas puede retirar la atención de la distribución
de vacunas existentes y servicios de salud, llevando al resurgimiento de
viejas enfermedades infecciosas (Richter, 2003; Hardon, 2001). |
Productos confiables |
Las licencias
compulsorias y los genéricos no garantizan productos confiables. |
La medicina
de marca no garantiza productos confiables. Hay cientos de juicios en contra
de medicinas patentadas que provocan efectos colaterales o no curan en
absoluto (Berenson, 2003). El creciente lobby por parte de las farma sobre
los gobiernos y las organizaciones internacionales debilitan el control
independiente y llevan a la autocensura (CRP, 2003; Collier & Iheanacho,
2002; CAFMR, 1995). |
Las críticas
son dirigidas a aspectos económicos, financieros y éticos.
Tal como en el caso de las PPPs, no hay críticas dirigidas al paradigma
científico, ni a sus trayectorias tecnológicas. Por detrás
de estas críticas está la creencia general de que el paradigma
médico hegemónico es el único posible.
d)
las relaciones
sociales capitalistas limitan y seleccionan las trayectorias tecnológicas
La resistencia
de los microbios a los antibióticos, los efectos colaterales de los
antibióticos, las consecuencias no previstas de las vacunas, la existencia
de enfermedades descuidadas en investigación y la confrontación
en torno a las patentes y los derechos de propiedad son todos dilemas bien
reconocidos en el campo de la salud. Lo que no es reconocido es que estos
problemas están retando el paradigma biomédico. Para ocultar
evidencias, la hipótesis de la falla del mercado es usada. Si los
antibióticos no sirven, o las farma no investigan en determinadas enfermedades
hay que subsidiar a las farma. Las PPPs son instrumentos para revitalizar
los mercados y las farma. Los fondos vendrán de las instituciones filantrópicas.
Los mercados y las farma son vistos como neutrales. Pero este no es el caso.
Los mercados no son neutrales, son la expresión de determinadas relaciones
sociales, donde algunos ganan y otros pierden. Una trayectoria tecnológica
no sobrevive si su producción no es vendida. Las farma utilizan diversos
mecanismos fuera del mercado, cuestionables desde un punto de vista ético,
para imponer su hegemonía. El cuadro 4 presenta ejemplos y referencias.
Las farma influenciando las
instituciones mundiales de salud pública o actuando contra los intereses
públicos
Temas, ejemplos |
Referencias |
La determinación
independiente de criterios es reducida o auto censurada por influencia
de las farma |
Ferriman, 2000;
Woodman, 1999 |
Concentración
en la donación y desarrollo de medicamentos en lugar de desarrollar
las capacidades de investigación en países de bajos ingresos |
Buse & Walt,
2002; Hardon, 2001 |
Donaciones e
influencias en las políticas de salud mundial referentes a dietas,
uso de pesticidas, aditivos, azúcar, ácidos en obesidad,
etc. |
Richter, 2003;
Shretta, et al, 2000 |
Fondos a universidades
para obtener influencias en decisiones de I&D y ganar el derecho a
posteriores licencias. Desprestigio de estudios académicos que van
contra sus intereses. |
Montaner et
al, 2001; Press & Washburn, 2000 |
Pruebas de laboratorio
fraudulentas o dudosas. |
Shah, 2003; Bodenheimer, 2000;
CAFMR, 1995; Braithwaite, 1984 |
Copia de medicinas
prototipo (me-too drugs) en lugar de investigación en nuevas medicinas.
|
(Garanttini, 1997). |
Políticas
monopólicas y corruptas. Lobby político. |
Federal Trade
Commission, 2001; Galeria, 2001 |
Incitación a los médicos
en el uso fraudulento de formularios gubernamentales para obtener reembolsos
por medicinas obtenidas gratuitamente de las farma. |
Hensley, 2003 |
Presión a investigadores
para impedir que información perjudicial llegue al público. |
(Collier & Iheanacho, 2002). |
Extensión de la vida
de las patentes por medio de registrar la misma medicina para diferentes
tratamientos. Reclamos legales por acciones sobre patentes en vigencia
que pueden extender su vida (evergreening). Mecanismos para
extender una medicina aprobada para diferentes tratamientos sin la necesidad
del nuevo procedimiento burocrático, ayudados por vacíos en
la ley. |
Armstrong & Forelle, 2002;
Henry & Lexchin, 2002; Barret, 2001; Angell, 2000 |
Estos ejemplos
pueden fácilmente ser ampliados, desde que no
hay un solo mes en el año en el cual los principales periódicos
mundiales no ofrezcan ejemplos del comportamiento no ético de las
farma, al tiempo que los testimonios de los enfermos que toman fármacos
perjudiciales para su salud crecen sostenidamente (Berenson, 2003).
Esta no es sólo
una cuestión ética, es el resultado normal de un mercado multimillonario.
Cualquiera de los ejemplos también muestra que las relaciones y luchas
sociales son de gran importancia para la comprensión de la manera
en que un paradigma se convierte en hegemónico.
También
hay otras poderosas razones insertas en las relaciones sociales capitalistas
y que refuerzan el paradigma hegemónico. Los productos que pueden
ser vendidos masiva y directamente al consumidor son mejores que los remedios
individualizados y que los servicios personales. Productos que poseen patente
representan ganancias monopólicas y son mejores que productos que
no pueden patentarse. En la comparación entre la biomedicina, la homeopatía
y la acupuntura dichas diferencias se explicitan.
En biomedicina
el remedio puede ser claramente separado del servicio del médico y
también comprado directamente por el enfermo. La medicina es estandarizada
y el enfermo puede saltarse al médico comprándola directamente.
En la acupuntura no hay medicina. El servicio personal del médico
no puede ser evitado. La homeopatía se ubica entre ambos: la práctica
del médico es necesaria porque la medicina es individualizada, de
manera que las posibilidades del enfermo de comprar los remedios directamente
no son tan simples como en la biomedicina. (4) Aparte de
estas diferencias está la cuestión de las patentes. Medicinas
ya conocidas no pueden ser patentadas. Ni la acupuntura ni la homeopatía
pueden tener patentes como lo hace la biomedicina. El cuadro 5 ilustra estas
diferencias.
Relaciones entre la terapia
y la viabilidad de mercado
Tipo de terapia |
Producto final |
Característica
del producto |
El conocimiento
científico de las propiedades del producto queda en: |
Patentes |
Biomedicina |
Mercantil |
Masivo |
las farma y débil en
el médico |
si |
Homeopatía |
Mercantil |
Individualizado |
las farma y fuerte en el médico |
no |
Acupuntura |
Servicio |
Individualizado como servicio |
el médico |
no |
El cuadro va
más allá de mecanismos de mercado (pull & push)
mostrando la intrincada relación entre el proceso de producción-circulación-consumo
y las relaciones sociales capitalistas. Las filosofías holistas de
la medicina complementaria y alternativa no son relegadas sólo debido
a su utilidad o lagunas científicas, las relaciones sociales capitalistas
eligen esas trayectorias tecnológicas que pueden ser fácilmente
subsumidas al funcionamiento del mercado. El mercado no es neutro. No es
de sorprender que el Instituto de Medicina Complementaria y Alternativa sólo
haya recibido el 0.42% del presupuesto de los National Institutes
of Health de los Estados Unidos en 2003” (AAAS, 2003).
El paradigma
biomédico se está enfrentando a grandes transformaciones. Desde
mediados de los ochenta la molecularización de la base tecnológica
permite nuevas técnicas como el highthroughput screening,
que hace posible el buscar vastos componentes mediante mecanismos automáticos,
incrementando la velocidad de asociación de entidades moleculares
en componentes potenciales y también ponerlos a prueba. Nuevas trayectorias
tecnológicas están siendo desarrolladas, pero el paradigma
científico básico permanece. La reducción del organismo
humano en partes, el estudio de las propiedades de cada parte, y la creencia
en que la suma de las propiedades de las partes explica la totalidad es el
dogma filosófico que persiste.
El resurgimiento
y emergencia de las enfermedades infeccionas ha retado este enfoque reduccionista
de diversas maneras. Consecuencias no previstas de la medicina biomédica,
la evolución de microbios y su adaptación a los antibióticos,
los efectos colaterales de la medicina y la pérdida de la inmunidad
humana son algunos de los más visibles. Pero el sólo hecho
de la expansión de las epidemias es la demostración más
clara que la pobreza, inequidad y los cambios en los ecosistemas deben ser
considerados para superar la crisis en la salud. Aún en el caso en
que una bala mágica erradique una enfermedad, otros microbios llenarán
el lugar vacante. Esta es la razón por la cual las farma le apuesta
al paradigma biomédico: es una fuente de beneficios sin fin.
A nivel individual
algo similar sucede. El enfoque reduccionista está buscando medicinas
individualizadas según el pool genético del paciente. Los sistemas
de salud incrementarán sus costos, aumentando las desigualdades y
expandiendo las enfermedades aún más. Por otro lado, tratar
las enfermedades una por una sólo incrementa la vulnerabilidad del
enfermo frente al conocimiento médico y de las farma.
Procedimientos
de cierre (lock-in) dejan en el patio trasero a los paradigmas
científicos y las trayectorias tecnológicas que son crecientemente
demandadas por los enfermos. Se trata de paradigmas que trabajan desde un
enfoque holista y cuyas tecnologías son más difíciles
de ser subdivididas en partes mercantilizables.
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NOTAS.-
(1) Brown (1987) puso a prueba la hipótesis
en Cerdeña, luego de la campaña de erradicación de la
malaria patrocinada por
(2) El enfoque clínico es similar a la teoría
del germen, desarrollada sobre fines del siglo XIX. Sostiene que cada enfermedad
es causada por un microorganismo en particular. Durante el siglo XX, debido
al extraordinario desarrollo de la genética y la microbiología,
esta teoría se volvió hegemónica.
(3) Los remedios que deben
de ser tomados regularmente son más redituables “La gran cosa sobre
los fármacos contra el SIDA es que tienes que tomarlos permanentemente”
[The great thing about AIDS drugs is you have to keep taking
them] reportó un ejecutivo de una importante corporación
farmacéutica (Gellman, 2000).
(4) Las escuelas homeopáticas que combinan
varios medicamentos en uno llegan más fácilmente al mercado.