0. Sumario

1. La doctrina estándar del consentimiento informado

2. Un punto de partida: características estructurales de la interfase comunicacional en ciencias de la salud

3. Problemas de la doctrina del consentimiento informado

4. Alternativas a la doctrina estándar del consentimiento informado

5. Una ética alternativa para la comunicación terapéutica

6  Conclusión

NOTAS

0. Sumario

Este trabajo es una investigación sobre los principios morales que se proponen para regir el intercambio de información entre médicos y pacientes (1). En 1 se presenta la doctrina estándar aceptada por la corriente principal de pensamiento bioético: la doctrina del consentimiento informado, en 2 se presenta un marco conceptual en el cual se lleva a cabo esta investigación, en 3 se argumenta que –bajo el supuesto del marco conceptual previo- la doctrina estándar es inconsistente, en 4 se examina una alternativa que posee los mismos problemas, en 5 se sugieren ciertos principios morales compatibles con el marco conceptual empleado, por último en 6 se desarrollan algunas conclusiones generales para una crítica de la corriente principal en bioética.

1. La doctrina estándar del consentimiento informado

En el ámbito de la reflexión ética aplicada a la provisión de criterios para la resolución de los conflictos morales que surgen con la expansión de las tecnologías biológicas y clínicas en un entorno de creciente valorización de los derechos personales propios de las sociedades informadas en la tradición constitucional de inspiración liberal –área que ha adquirido un estatuto disciplinar como bioética- se sostiene una doctrina ética estándar que rige las interacciones verbales comunicacionales entre médicos y pacientes: la doctrina del consentimiento informado (en adelante DCI).

DCI parte de considerar al proceso de toma de decisiones terapéuticas como un proceso conjunto que involucra en igual grado al médico y al paciente; le exige al médico la obligación de ser completamente veraz, le reconoce al paciente el derecho de aceptar las acciones emprendidas por el médico.

Podemos partir de una definición canónica de DCI tal como se presenta en el paradigma bioético dominante (2) :

"Una persona competente da su consentimiento informado cuando

provista de la información adecuada, y

sin coerciones

acepta seguir un tratamiento propuesto por su médico,

... <esta> es una noción basada en el principio de autonomía que prioriza el derecho del paciente de determinar su propio destino" (3) ; en este marco el consentimiento informado es una interacción verbal en la que el médico trasmite información fidedigna al paciente. Este proceso de interacción tiene cuatro rasgos básicos (4) :

Provisión de información. El médico informa sobre beneficios, riesgos, acciones recomendadas y alternativas sobre la base de lo que la comunidad terapéutica puede ofrecer a un paciente que se supone razonable.

Comprensión: el paciente tiene que entender la información que le ofrece el médico, y éste debe desarrollar una interacción verbal que le permita corregir errores de comprensión y traducir en términos comprensibles las consignas mas técnicas.

Carácter voluntario: el profesional debe evitar sesgos o influencias tácitas que puedan cooptar la decisión del paciente en una dirección que él crea preferencial.

Consentimiento: el proceso de adhesión voluntaria debe ser activo y debe ir mas allá del formulario estándar de consentimiento informado, que no reemplaza los elementos anteriores.

En resumen DCI ofrece un cuadro de la interfase verbal entre el médico y el paciente cuyo elemento central es la obligación de que el actor terapéutico primario sea franco y transmita información terapéutica veraz, que el paciente pueda comprender y aceptar, manifestando esto por medio de la firma de un formulario estándar que reflejará el consentimiento que preste a una actividad terapéutica dada, aceptando como esperables los resultados que están explícitamente puestos en el formulario.

DCI no deja de generar preguntas. ¿Se puede aislar este vínculo verbal de trasmisión de información biológica y médica, de otros elementos que estén presentes en la interfase verbal y que DCI supone irrelevantes? ¿O por el contrario, la interfase verbal está cruzada por estos elementos de modo que DCI idealiza tal intercambio de información en un modo que lo hace imposible en la práctica? Esto supone investigar si DCI es una doctrina sustentable.

2. Un punto de partida: características estructurales de la interfase comunicacional en ciencias de la salud

Nuestro punto partida consiste en señalar ciertos rasgos estructurales de cualquier interfase verbal en la que se trasmite información y en la que los interlocutores son actores terapéuticos primarios y secundarios. En la medida que ofrecemos características estructurales, estas son neutrales respecto de cualquier tesis normativa que se defienda; por ello ellos fungen de criterios de adecuación para las doctrinas normativas que se propongan sobre la relación verbal entre los actores terapéuticos primario y secundario. Nuestro análisis de DCI intentará mostrar que DCI no satisface los criterios de adecuación presentados, y en particular DCI es inconsistente en conjunción con estos.

2.1 Tesis de la conexión necesaria entre la interpretación de la interacción verbal médico-paciente y los modelos médicos. Una opinión, adelantada por una defensora de DCI, supone la novedad que entrañaría -en la historia de la medicina- una doctrina ética que imponga la obligación de ser veraz, v.g. "... informar es una práctica extraña a la practica médica, la cual ha sido guiada desde Hipócritas y su juramento, por una historia de silencio" (5) ; pero esta afirmación debe ser sometida a un escrutinio crítico:

(i) La base para dicha afirmación sería el Juramento hipocrático, v.g. "Lo que en el tratamiento o fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto." (6) ; sin embargo este pasaje debe entenderse en el contexto de una concepción somato-céntrica de la enfermedad, que caracterizaba la enfermedad como un estado de la phýsis en el cuerpo del paciente, y por ende consideraba que cualquier tipo de interacción verbal terapéutica era subsidiario. Y esto porque que en el modelo médico coico "Solo lo que se expresa en el cuerpo del enfermo y es percibido por los sentidos del médico, sólo esto debe ser admitido como rigurosamente cierto; lo que el enfermo siente y dice acerca de su enfermedad pertenecería más al campo de la dóxa, que al orbe del verdadero saber científico." (7) ; de ese modo ya en los orígenes de la medicina occidental la opción por el silencio o por la locuacidad está previamente determinada por la concepción general del proceso enfermedad/atención/salud –en particular por la precisión de los caracteres científicos del conocimiento involucrado en tal proceso-, de ese modo tendremos la siguiente conexión conceptual concepción general del proceso enfermedad/atención/salud ® características del intercambio de información entre el médico y el paciente;

(ii) Se podría rechazar la tesis anterior como una mera interpretación, sin embargo si entendemos la afirmación anterior como sosteniendo literalmente que en la medicina clásica no había ninguna conciencia o ningún énfasis en la interacción verbal de transmisión de información, dicha afirmación es falsa respecto de la medicina hipocrática ya que, si bien el modelo somato-céntrico hipocrático inaugura la concepción fisiológica de la enfermedad, no niega ni la existencia ni la necesidad del intercambio de información entre los actores terapéuticos, v.g. el propio Hipócrates (o los médicos hipocráticos autores reales de los primeros tratados de la medicina coica) sostiene "Ahora bien, lo que me parece más importante cuando se habla de este arte es que se digan cosas comprensibles a los profanos. No corresponde a la medicina ni investigar ni hablar de otras cosas que de las afecciones de que los profanos mismos están enfermos y padecen. Que estos por si mismos se instruyan cómo se generan y cesan sus afecciones y por qué causas aumenta y disminuyen es difícil por tratarse de profanos, pero es fácil cuando dichas causas son descubiertas y expuestas por otros. Pues no se trata de otra cosa de que cada uno recuerde lo que le ha sucedido a si mismo cuando escucha al médico. Si no se consigue, la comprensión de los profanos, ni se coloca al oyente en tal situación, no se logrará lo real." (8) ; es claro que nos encontramos ante una clara conciencia de la interacción verbal e informacional entre médico y paciente, que solo está restringida por el modelo de enfermedad puramente fisiológico y no por ninguna deficiencia en la comprensión de la interacción comunicacional entre médico y paciente o de principios morales; y que la única novedad que introdujo la reflexión filosófica contemporánea fue vincular la interacción verbal –especialmente el intercambio de información entre paciente y terapeuta- con el desarrollo y protección de los derechos liberales de autonomía. Así podemos resumir: modelo médico somato-céntrico ® la interacción verbal contribuye a configurar el cuadro-diagnóstico con información de estados pasados del paciente pero no a disparar procesos de curación.

(iii) Aún podría sostenerse que en la antigüedad la interacción verbal solo tenía un rol en la medicina precientífica o mágica –e interpretar los textos anteriores como la supervivencia de una concepción mágica en el seno de la escuela coica-, con lo cual la participación del actor terapéutico secundario seguiría siendo una novedad de la medicina moderna, ya que –como hemos afirmado previamente- la medicina coica acepta la interacción verbal informacional pero no le da un lugar terapéutico en el modelo médico que propone; así la oposición sería Medicina científica (fisio-céntrica) vs. Medicina precientífica (logo-céntrica). Está oposición ya está presentada por Virgilio quién mostró el conflicto entre curación por la palabra y curación por fármacos; cuando dice que Yapige "... a quién en otro tiempo el mismo Apolo/... había ido adiestrando gozoso/en sus mismas artes y en sus propios poderes, el don de los augurios/... por retrasar helado de su padre/puesto en trance de muerte, prefirió conocer las virtudes de las yerbas/y trazas de las curas y ejercer sin renombre sus artes de no sonada fama." (9) oponiendo las artes de no sonada fama –nuestra iatroquímica- a la curación mágica por las artes de Apolo; es claro que en la historia de la medicina este conflicto se resolvió a favor del modelo médico de enfermedad puramente fisiológica al quedar relegada la interacción verbal como elemento terapéutico i.e. "Cuando la medicina fue científica, desconoció la psicoterapia verbal; cuando recurrió al empleo terapéutico de la palabra, no fue medicina técnica sino práctica mágica y supersticiosa" (10). Pero en la época clásica hay un intento de formular un modelo terapéutico logocéntrico y racional, que sostendrá claramente la primacía y el rol terapéutico de dicha interacción verbal, que no fue dominante en la medicina occidental y que recién se recuperó con la compleja articulación que se dió en el siglo XX entre la medicina psicosomática y las psicoterapias dinámicas. Ya Platón intentó darle una formulación precisa a dicho modelo médico logocéntrico que liberara el empleo de la palabra terapéutica del ámbito de la doxa cuando sostiene que las dolencias no pueden ser tratadas sin curar el alma, "Pues el alma es curada por ciertos ensalmos" (11) ensalmos que en esta tradición pasan de entenderse como " conjuro o ensalmo mágico, a <entenderse como>... razonamiento o relato contra el error o contra los afectos dañosos" (12) . Así Platón comienza con un rechazo de los ensalmos mágicos o hechiceros (cf. República, 364 b, Leyes 909b) o los ubica entre las formas de lo demoníaco (Banquete, 201e-203a), y perfila un nuevo modelo médico en el que aparece el ensalmo como un disuasor del temor a la muerte (Fedón, 144d) por lo cual el ensalmo "... que comenzó siendo conjuro..., ha venido a ser razonamiento o relato contra el error o contra los afectos dañosos." (13). Una muestra de esta transferencia de significado aparece en un texto donde Sócrates presenta la nueva doctrina del ensalmo. Allí menciona que debió atender un dolor de cabeza para el que se administraba una hierba con un ensalmo, y para explicar la eficacia de ese ensalmo cuenta que conoció a un médico tracio -discípulo de Zamolxis- que sostenía que "... no es lícito curar los ojos sin curar la cabeza, ni la cabeza sin curar el cuerpo, así tampoco el cuerpo puede ser curado sin curar el alma, y esa es la causa por la cual entre los griegos son impotentes los médicos frente a la mayor parte de las enfermedades, porque desconocen el todo sobre el que se debiera actuar su cuidado y con cuyo malestar es imposible que una parte pueda estar bien. Pues todo brota del alma... Pero el alma es curada por ciertos ensalmos... Mediante ellos nace en las almas templanza, sophrosyne, y una vez engendrada y presente ésta, es fácil ya procurar la salud a la cabeza y al resto del cuerpo." (Cármides15d-157a). Aquí están presentes todos los elementos de una concepción terapéutica de la interacción verbal (y simbólica):

se aplica un medicamento de alcance específico –el dolor de cabeza,

concomitantemente se ofrece un ensalmo, previo a la poción, que alcanza la totalidad del alma, cuya naturaleza será la palabra idónea y bella,

el enfermo debe presentar su alma o ponerlo en disposición de recibir el ensalmo,

el ensalmo produce cierto estado general en el alma del paciente, –llamado sophrosyne- estado por el cual el alma opera sobre todo el cuerpo permitiendo los tratamientos específicos.

Y ese estado general es el eslabón inicial de la intervención terapéutica, que disparará una serie de disposiciones a recibir medicamentos, radiaciones, ablaciones de órganos, prótesis, tratamientos psicodinámicos, etc.. No será un estado único cuya estructura se siga deductivamente de una teoría –lo que va en consonancia con la dificultad socrática de precisar la naturaleza de la sophrosyne- sino que será una compleja estructura mental afectivo-intelectual que parte de la especificidad de los males que tiene el paciente y de las peculiaridades idiosincrásicas que tengan los actores terapéuticos; v.g. en el caso del cáncer esos ensalmos serían determinadas formas de psicoterapia y esa sophrosyne podría ser obtener un estado de movilización emocional que comprometa las capacidades autocurativas del sistema inmunológico del paciente (14).

El papel terapéutico dado a la palabra de los actores terapéuticos hace que el ensalmo no sea ni un uso informativo del lenguaje, ni una consolación o palabras de buena voluntad sino una precisa intervención verbal (=simbólica) en el estado general del psiquismo para generar estados internos pro-curativos por medio de cambios en su sophrosyne. El modelo médico logocéntrico recoge el rasgo central del proceso enfermedad/atención/salud lo que implica una doble intervención: fisiológica por medio de una pócima, y simbólica por medio del ensalmo terapéutico. Se trata de una interacción donde no se informa sobre la pócima dada sino que se pone al alma del paciente en condiciones de operar junto a la pócima, y la lógica que rige este proceso es la lógica performativa; así podemos resumir: modelo médico logocéntrico ® primacía de la dimensión performativa sobre la dimensión locucionaria en las interacciones verbales médico-paciente.

2.2 Tesis del carácter preformativo de la interacción verbal comunicacional entre médico y paciente. Podría sostenerse aún que, si bien en el modelo logocéntrico prima la dimensión performativa, esta se puede aislar en otros modelos médicos o a los fines de precisar las obligaciones de franqueza. El resultado anterior nos pone frente a un rasgo general del lenguaje humano: cualquiera sea la disciplina que lo emplee, éste presentará dos dimensiones semióticas básicas:

Una dimensión locucionaria, que involucra la referencia/vacuidad de los términos denotativos, la verdad / falsedad de las oraciones y la validez / invalidez de la información formulada en ese lenguaje en dicha disciplina

Una dimensión performativa que involucra el conjunto de convenciones -gramaticales o comportamentales- que tiene un hablante y las condiciones que configuran y sesgan los intercambios conversacionales, y las interacciones entre la producción lingüística efectiva y las creencias deónticas y epistémicos que tienen los hablantes.;

Desdichadamente para los defensores de DCI la dimensión performativa es inseparable de las dimensiones sintácticas y semánticas (15), y veremos que, en el caso de la interacción verbal médico-paciente, ello tiene un efecto particularmente grave. El análsisi de ese efecto, puede hacerse a partir de los fenómenos performativos que se conocen –a partir de la obra seminal de P. Grice (16)- como implicaturas conversacionales: un vínculo lingüístico que no depende de convenciones o reglas generales, sino de las características idiosincrásicas de cada dialogo y sus participantes, y de la forma específica en que cada participante cumple –satisfaciendo o violando- con las máximas (17) que rigen los intercambios conversacionales –tanto de informes como de ordenes o de emociones-. Y al no tener rasgos generales nunca se podrán determinar por anticipado las implicaturas que surjan en un intercambio lingüístico dado, lo que entraña que, cualquier normativa general que se proponga para tales intercambios, deberá incorporar en modo central salvedades sobre rangos de fracasos o efectos negativos que surjan de dicha dimensión performativa, salvedades que serán tanto mas graves cuanto mas rígida sea una normativa respecto a los factores contextuales de cada intercambio individual. Así podemos concluir la siguiente tesis:

primacía de la dimensión performativa sobre la dimensión locucionaria en las interacciones verbales médico-paciente ® incremento de la labilidad de los resultados generales que se obtengan de cualquier deontología conversacional.

2.3 Tesis del carácter normativo (no descriptivo) de los conceptos de salud / estar-sano y enfermedad / estar-enfermo. Aún así los defensores de DCI podrían sostener que la interacción médico-paciente es una relación análoga a la relación ente conocimientos científicos generales y casos particulares a los que aquellos deben aplicarse, en cuyo caso sería posible aislar dicha interacción de los factores performativos, pero hay razones para sostener que ello no es posible. En efecto, uno de los problemas de la moderna filosofía de la medicina es la cuestión del propio estatuto de la medicina: como ciencia o como tecnología (18). Se podrían ofrecer argumentos para las dos posiciones, pero en ambos casos es central la especificidad del objeto de la medicina –lo que hace que incluso en el caso de que sea una ciencia, lo será en un modo diferente a las ciencias biológicas-. Esto es defendido por Ronald Munson (19), quien traza una serie de diferencias entre medicina y ciencia: difieren en objetivos (la medicina promueve la salud de las personas por medio de la prevención o tratamiento de estados de enfermedad), en criterio de éxito, pues la medicina tiene éxito cuando logra estados de salud o de menor dolor con independencia de la verdad o falsedad de su contenido cognitivo, y en compromisos morales primarios, pues la medicina tiene como fin básico lograr la salud del paciente y no producir verdades. Así, con independencia de la posición teórica de R. Munson, éste señala una diferencia capital entre medicina y ciencia: la descripción del objeto de la medicina incluye una referencia explícita a valores; lo que está explícitamente reconocido en diversas definiciones ya canónicas de salud/enfermedad v.g. la constitución de la OMS caracteriza la noción de salud como "... un estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad..." (20), y esta definición tiene un rasgo que no cabe en la definición de los objetos de estudio de las ciencias, como señala H. Ferrari "La definición de la OMS sobre salud citada antes es importante por incluir el bienestar como un indicador subjetivo de salud." (21). Esta definición de la OMS tendrá la correspondiente caracterización de enfermedad que incluirá variables subjetivas que podrán diferir de persona a persona, de comunidad a comunidad; es precisamente este carácter indexical y contextualmente determinable, dependiente de valores y mutable el que hace que, más allá de cualquier discusión filosófica, la medicina nunca pueda ser considerada una ciencia biológica en la medida que nunca pueda tener un objeto estable de conocimiento sino un tema: los padecimientos humanos subjetivos sobre los que actuar. Así medicina = práctica normada / tecnología que involucra conocimientos químicos, biológicos, psicológicos y de cualquier otra clase, los que son aplicados por ciertos individuos (médicos o actores terapéuticos primarios) sobre estados subjetivos de otros individuos (pacientes o actores terapéuticos secundarios) que estos disvaloran, con el fin de revertir tales estados hacia otros que sean valorados, y en la medida que el éxito de la medicina dependa de las valoraciones de los actores terapéuticos secundarios, la eficacia terapéutica será diferente al grado de confirmación o apoyo empírico o corroboración o de credibilidad de una teoría (22).

En resumen 2.1, 2.2 y 2.3 conforman un conjunto mínimo de criterios de adecuación para cualquier doctrina normativa que proponga normas que rijan los intercambios verbales informacionales entre médicos y pacientes (23).

Nuestro argumento general será mostrar que si se toma a 2.1-2.3 por separado genera consecuencias contraintuitivas para DCI, y que si se toman juntas la conjunción con DCI es inconsistente y que esta inconsistencia solo puede solucionarse con una reformulación radical de DCI.

3. Problemas de la doctrina del consentimiento informado

3.1 Sobredeterminación de la palabra del médico. En la práctica médica estándar la mínima información veraz que se puede ofrecer a un paciente sobre su estado es el diagnóstico; ya que "... se cree que el diagnóstico de una enfermedad en un enfermo es un acto de conocimiento de una realidad que ya de por sí esta dada, y que el conocimiento va a servir para el tratamiento y posible cura de la enfermedad en el futuro." (24). Pero cuando un médico diagnostica no es solo su voz la que se escucha, ya que habla como profesional que trabaja en el marco de una disciplina cognitiva académica, que posee una posición de poder y un rol social, por ello la voz que habla es la voz de todo ese complejo, en el cual el aporte del médico es sólo un componente. Entonces entender la voz del médico no es sólo entender aquellas particularidades idiosincrásicas que lo conforman como médico hablante de una lengua en común con el paciente, sino que se necesita entender la articulación entre las particularidades de tales médico y paciente individuales y la estructura donde ellas se inscriben.

Esa estructura –que conforma un amplio continuo que va desde la formación elemental de Educación para la salud en la escuela secundaria, hasta la formación de postgrado como médico especialista- configura lo que Eduardo Menéndez ha llamado el modelo médico hegemónico (25). Los rasgos centrales de dicho MMH son:

(MMH1) el biologismo: reducción de todo el vocabulario y de los modos de aprendizaje, de los procesos de prevención y de curación a una disciplina general con un estatuto legal y teórico marcado: la biología y la química que operarán como conocimientos de fondo para la nosografía y la terapéutica médicas,

(MMH2) el ahistoricismo: las series epidemiológicas de corta duración que se miden sobre variables biológicas concebidas sin historia;

(MMH3) el carácter asocial: los cuerpos entendidos como sistemas biológicos que mantienen relaciones biológicas y químicas con un entorno material (físico-químico) y que no son sujetos sociales inmersos en redes de significación y de interacción políticas e ideológicas;

(MMH4) la medicalización: los estados humanos anómalos se ubican como casos en una serie unidimensional determinada entre los polos normalidad bioquímica/patologicidad bioquímica , y este segundo polo es identificado con la categoría nosográrfica fundamental enfermedad (como anormalidad) puramente biológica, generando taxonomías propias y estableciendo la competencia monopólica de cierto tipo de profesional médico para su tratamiento;

(MMH5) el atomismo del paciente: el conocimiento y tratamiento de la enfermedad (como anormalidad) puramente biológica se hace considerando a cada paciente por separado como una unidad sobre la que actuar, rechazando su consideración como miembros de alguna totalidad irreductible;

(MMH6) la quimización de la terapéutica: los procesos de curación están fundados –en primera instancia- en recursos farmacológicos que se derivan de la serie reductiva central de MMH: sujeto enfermo ® cuerpo físico en desplazamientos físicos ® estructura biológica individual ® conjunto de órganos ® estructuras tisurales ® estructuras químico-moleculares (26).

En este marco de análisis, la categoría central del MMH es la ecuación

(EMMH) enfermedad humana = anormalidad puramente biológica determinada en algún lugar de la serie sujeto enfermo ®cuerpo físico en desplazamientos físicos ®estructura biológica individual ®conjunto de órganos ® estructuras tisurales ® estructuras químico-moleculares.

EMMH es la categoría de enfermedad dominante en la voz de los médicos, y la que da origen a una multitud de entidades nosológicas que se pueden enseñar y aprender en forma precisa, que pueden justificar intervenciones terapéuticas, decisiones paternalistas, delimitación de competencias profesionales, determinación precisa de costos y beneficios de un tratamiento, complejos industriales farmacéuticos, etc.

De acuerdo con MMH, preferentemente curar a alguien será llegar hasta nivel estructuras químico-moleculares, y allí aplicar operaciones terapéuticas que culminarán en intervenciones químicas sobre tales estructuras i.e. paredes celulares, cadenas de proteínas, nucleolos, etc. Esta idea de intervención química precisa ha conformado un paradigma kuhneano: el axioma de la especificidad de los medicamentos, que se puede ejemplificar con la metáfora de la bala mágica, formulada por Paul Erlich (1854-1915) uno de los creadores de tal axioma, dado que "... tenía la mentalidad de químico; pensaba en términos de grupos químicos específicos que interactúan unos con otros, así como en sus relaciones cuantitativas<...> y creía que reacciones biológicas del tipo toxina-antitoxina eran susceptibles de ser estudiadas como fenómenos puramente químicos." (27). Así desde este axioma –basado en las líneas de investigación ejemplificada por Erlich- se preanuncia MMH6: "...encontrar productos químicos que reaccionaran específicamente con el organismo infeccioso y lo destruyeran sin reaccionar con las células del paciente." (28). Si cambiamos la expresión organismo infeccioso por la expresión más genérica estructura biológica causante –sea organismo, o sustancia o tejido- tenemos formulada MMH6 como la tesis de la especificidad, la que se estableció como la voz del médico y de la construcción social imaginaria de la eficacia médica: la vacuna inmunizadora o el antibiótico/antiparasitario/antiviral que destruyen los organismos invasores, o el regulador de la deficiencia funcional o el reparador de la estructura tisural dañada, en suma la intervención química para cada enfermedad como posibilidad ilimitada. Y esto es la voz del médico, aunque él no se percate.

MMH será el modelo de base de la interacción verbal médico paciente, y todo lo dicho por el médico estará sesgado por tal determinación, por ende no hay trasmisión literal de información pura no contextualizada, sino que de acuerdo con 2.1 la situación del médico que habla hoy no es diferente a la del médico coico, sobredeterminando la posibilidad de comprensión que supone DCI.

3.2. Carácter etiológico del intercambio de información entre el médico y el paciente o subdeterminación de la recepción. Hemos visto que el núcleo de la interfase verbal informacional entre el médico y el paciente consiste en el diagnóstico que está integrado por

Categorías y tipos nosográficos,

Información indexical sobre los estados del paciente particular y

Reglas metodológicas para la evaluación de tal información indexical en el marco del tipo nosográfico seleccionado.

Esta información no solo describe estados presentes del paciente sino que también facilita información condicional que permita administrar el futuro del paciente por medio de ajustes entre la conducta presente y ciertos desarrollos posibles.

Tales diagnósticos siempre tienen restricciones: v.g. por ser condicionales, por tener un carácter actuarial, por los componentes situacionales del juicio clínico, por errores, por fraudes o por ruido comunicacional. Pero el problema con los diagnósticos no esta solo en estas imperfecciones –comunes a distintos tipos de informes- sino que es más grave, ya que el propio diagnóstico puede enfermar. En efecto, dado que diagnosticar ®pronosticar, i.e. "·... el curso posterior hasta sus diversas últimas consecuencias, forma parte del nombre y conocimiento de la enfermedad, y por lo tanto al paciente diagnosticado se le suministra ya un pronóstico ya con el diagnóstico mismo..." (29); y eso era lo que el médico tradicionalmente tenía que hacer –como señala Lewis Thomas. "...lo que más querían el paciente y su familia era saber el nombre de la enfermedad, su posible causa y, lo más importante, cuál podría ser su eventual desarrollo." (30)- así, al enfermo diagnosticado se le impone ahora una historia de lo que le ocurrirá con carácter necesario e imposible de eludir, a la que tendrá que plegarse; el diagnóstico le imputa un devenir, llegando a "... que el yo real toma conciencia de aquello desconocido que es el cuerpo...y lo corrompe con la idea de futuro (con su temor y esperanza) en la que ella vive, esto es, vive la muerte" (31).

Precisamente a partir de tomar conciencia del rol etiológico del diagnóstico –y en general, de toda tipificación de un paciente- se ha propuesto desde el interaccionismo simbólico (32) una teoría de la enfermedad alternativa a MMH: la teoría imputacional de las enfermedades. El núcleo de esta tesis es sostener que "... llegamos a saber quienes somos nosotros mismos al ver lo que otras personas hacen de nosotros i.e. la naturaleza humana, la mente y el si-mismo no son dones biológicos..."; aplicada esta noción a la enfermedad mental se sostiene que "...la clasificación <o imputación de un tipo nosográfico dado> de un individuo que exhibe un comportamiento desviado como enfermo mental tiende a estabilizar o reforzar ese patrón de comportamiento. Si por el contrario un comportamiento inicial exactamente igual no es clasificado... entonces era con toda probabilidad transitorio y no afectará la autoidentidad de la persona" (33). En la medida que la teoría imputacional de las enfermedades supone una conexión necesaria entre estar enfermo y comportarse de cierta manera, es fácilmente aplicable a una serie de entidades nosográficas orgánicas que tienen rasgos comportamentales asociados v.g. los trastornos alimenticios (obesidad, bulimia, anorexia, etc.), las depresiones orgánicas, el asma, los trastornos autoinmunes, etc. pero un análisis mas fino mostrará que esta teoría se puede aplicar a entidades nosográficas, que, aunque no tengan variables comportamentales explícitas en su formulación, tengan una significación social o afectiva importante, v.g. el cáncer, el SIDA, etc..

Esta capacidad etiológica del diagnóstico se produce porque lo que escucha un receptor en el proceso comunicacional terapéutico no es la información que le provee el emisor: si el receptor-paciente incorporo por diversos caminos algunas notas de la categoría de enfermedad propia del MMH, él no escucha la voz del médico como una escucha virgen sino que su recepción está armada desde el supuesto de la primacía de la curación química y completa (34). Entonces la voz del médico no es meramente un conjunto de bits de información sino que, en tanto voz de médico, interviene en una situación de espera, y de vida en la que los bits de información se interpretan con toda su connotación desde el imaginario social sobre la salud y la enfermedad. Esta predeterminación esta en la base de aquello que Robert Merton llamó el teorema de Thomas: "Si las personas definen a una situación como real, esta situación se torna real en sus consecuencias." de modo tal que las definiciones y preconceptos sobre una situación –la naturaleza y las capacidades de la medicina- son parte de la situación (35) . Y entre las creencias que alcanza el teorema de Thomas está las creencias de los poderes de curación completa y perfecta que surgen del MMH generando un proceso de espera de lo afirmado por el MMH –el diagnóstico/pronóstico- y una consiguiente ansiedad porque eso afirmado pueda no darse en tiempo y forma o no darse nunca, por lo que el resultado de tal interfase informacional será o la adaptación desde el imaginario del diagnóstico/pronóstico viviéndolo o la ansiedad de la promesa incumplida con la subsiguiente búsqueda del reparo por la promesa rota (36). En suma nos encontramos ante una iatrogenia por diagnóstico o efecto placebo inverso. No existe posibilidad alguna de construir modos de interfase verbal médico-paciente que excluyan los efectos en el cuerpo y mente del paciente de los sesgos interpretativos del paciente, dada la presencia de series de implicaturas conversacionales y de consecuencias performativas de diverso tipos (punto 2.2) por lo que el supuesto carácter voluntario, de libre aceptación en ejercicio solo está subdeterminado por la autonomía personal, siendo la elección un complejo psicológico en el cual apareen en forma central efectos de dicha interacción verbal los que paradojalmente pueden restringir dicha autonomía, contra la promesa de DCI.

3.3 Dimensión performativa de la interfase verbal médico-paciente

Si 3.1 y 3.2 remiten a situaciones epistémicas y antropológicas estructurales que determinan colectivos humanos enteros –v.g. los médicos egresados de escuelas con ciertos currículos y los abogados expertos en promover demandas por daño médico- que condicionan a todo acto de habla, pero que son externas a éste, hay otra serie de determinaciones ideolectales que nos remiten mas allá de la situación genérica del emisor y receptor a la situación específica, individual y única de cada receptor como individuo corpóreo singular con su peculiar trayectoria vital: su dimensión performativa como actor terapéutico (el criterio 1.3). Así la situación de comunicación presenta un conflicto entre (i) lo que el médico, como actor terapéutico, juzga acerca del paciente desde fuera de él y (ii) la singularidad de la trayectoria vital del actor terapéutico secundario; ello pone en el mismo nivel de importancia lo que le sucede al actor terapéutico secundario en tanto cuerpo y psiquismo enfermo, y lo que él vive conscientemente y que configura la autoconcepción del padecimiento del actor terapéutico secundario, la que podrá o no coincidir con el diagnóstico / pronóstico que genere el médico desde algún modelo médico (sea el MMH u otro alternativo); podemos llamar a este resultado la fragmentación del paciente. Precisamente la indeterminación de la interfase verbal se origina en esta fragmentación del paciente, pues éste comprende y procesa la información desde su autoconcepción y no desde la categorización clínica que hace el médico. Y esta fragmentación hace que cualquier estado de padecimiento humano sea tanto un caso nosográfico, como un elemento de la trayectoria vital del individuo, y que podamos hablar del arraigo vital del padecimiento: por ello toda interacción verbal informacional se encuentra inevitablemente con la fragmentación del paciente, lo que producirá una inevitable fragmentación de la recepción (lo que está reconocido en la caracterización de las implicaturas conversacionales como no regidas por convenciones) lo que inevitablemente pone en tela de juicio el tópico de adhesión voluntaria y sin coerción, cuando ya opera un sesgo propio del paciente que bien puede estar en contra de su interés.

3.4 Carácter jurídico de la doctrina del consentimiento informado. Si bien DCI se propone como doctrina moral normativa específica de las interacciones verbales informacionales entre médicos y pacientes, en rigor DCI es una doctrina jurídica que se puede aplicar sin ningún cambio a situaciones que difieran radicalmente de dicha interacción; podemos ilustrar esto comparando las siguientes situaciones hipotéticas S y S´:

S: "A llega hasta el lugar donde B trabaja, porque A tiene una disfunción que afecta su vida cotidiana; si bien A puede moverse e ir a trabajar, esa disfunción le crea problemas que no tienen aquellos que carecen de ella, y por ello desea revertirla. A le pide a B que le sea franco, que le diga exactamente y en forma comprensible el alcance de tal disfunción, lo que pueda hacer para revertirla y que asuma el compromiso de hacer lo que dice, sin producir consecuencias inesperadas que se pudieran deber a que B no prestó suficiente atención a lo que sucedía o que actúo irresponsablemente. En particular A quiere prever el gasto que tendrá si encara tal proceso, y una garantía de que, al resolver la disfunción, B no generará un problema nuevo; a su vez B no quiere que A vuelva a reclamarle que otra disfunción -que pudiera aparecer independientemente de la primera- es su responsabilidad y que deberá corregirla o A le hará juicio. En suma A y B hacen un acuerdo escrito que reduzca la posibilidad de demandas y requerimientos extemporáneos, por el que A dice entender lo que B le va a hacer, y acuerda libremente; este acuerdo fija de manera explícita lo que cada uno espera y da en ese proceso".

S´: "A trata una disfunción de B, quien se halla en un estado en el que no puede entender lo que A diga, y por ello no puede consentir a nada, a su vez el tutor o encargado de B no manifiesta mucho interés en que se haga nada especial con la disfunción de B, requiriéndole a A sólo que haga lo que rutinariamente pueda, y aceptando cualquier resultado que pueda sobrevenir, sin mostrar mayor emoción. A le informa al tutor o encargado que habría una manera no muy experimentada de revertir la disfunción de A que exige cuidados extraordinarios que, si no se brindan en forma atenta y completa, podrían empeorar la situación de B o provocar su muerte, y le dice que no hay garantía de éxito. Pero el tutor o encargado se muestra indiferente y aduce que A ya hizo todo lo que se podía hacer, y que nadie lo obliga a emprender un camino tan azaroso, que hay que dejar que los acontecimientos sigan su curso. Igualmente A emprende el tratamiento pues se ha comprometido con el destino de B. Y dado el comportamiento de dolor de B, decide brindarle él mismo los cuidados especiales, se queda mucho con B y lo contiene para poder pasar los momentos mas graves en ese tratamiento, aunque no tiene ninguna obligación legal y sabe que ni B ni su tutor o encargado –ni siquiera un fiscal- nunca le reclamaran nada."

S involucra una serie de derechos y rasgos legales que regulan la relación que tienen A y B mientras que S´ no involucra ningún derecho –moral o jurídico que regule la relación entre A y el tutor o encargado de B –ya que este un incapacitado-; o sea S es una situación que puede terminar en las cortes, mientras que -en situaciones normales (37)- S´ nunca, y en consecuencia los actores involucrados en cada situación obran de manera diferente en función de proteger o no los derechos involucrados. En esa dirección el acuerdo que en S firman A y B no será una mera declaración de intenciones morales, pues tal cosa no se podría exigir ante un tribunal, a menos que tuviera alguna traducción en términos de sus correspondientes obligaciones y sanciones jurídicas; a su vez esto se puede generalizar dando lugar a una tradición de convenios que se harán casi obligatorios en situaciones tipo S (e incluso estos convenios se podrían generalizar por analogía a situaciones en las que si bien no se trate de la disfunción de A y lo que B pueda hacer respecto de ella, hay análogos de cada cosa). Por el contrario S´ será el límite a dicha posibilidad de generalización ya que solo se pide que A haga lo esperado convencionalmente, y nadie ni B, ni el tutor o encargado de B n el estado, reclamarán algún compromiso especial o un tratamiento diferencial. Dicho de otra manera, aunque en S la relación entre A y B está signada por valores morales, en tanto situación que se traduce en un documento público, S sólo tiene un contenido jurídico (de acuerdo con las normas civiles y penales de dicha sociedad), ya que si lo que acuerden sólo queda en el plano declarativo, no habrá un elemento coactivo que lleve a los sujetos en situaciones tipo S a cumplir con lo firmado, y ese documento no será eficaz. Por lo contrario en S´ solo está involucrada la decisión de A de comprometerse de modo extremo para revertir la disfunción de B, en nombre ciertos valores morales que tiene A y que son independientes de cualquier sanción o reconocimiento social.

En principio S satisface todos los requisitos de la definición canónica de consentimiento informado, y el formulario que ambos firmen tiene la forma de un acuerdo de prestación de servicios que bien podría ser un formulario de consentimiento informado; mientras que en S´ no hay ningún elemento que se asemeje a lo que establece DCI. En este contraste, ¿cómo podemos encuadrar la relación médico-paciente caracterizada por los formularios de consentimiento informado?

El lector habrá notado que el lenguaje con el que describimos S y S´ es un poco elusivo, tal vez porque S trata de resumir muchas situaciones diferentes en las que alguien como A tiene una disfunción que le afecta la vida, y necesita de alguien como B que la revierta, y entre ellos deba firmarse un formulario de consentimiento informado. Esa es una posible interpretación; solo que, cuando describimos S lo hicimos con un preciso diccionario en la mente:

A : propietario de un vehículo automotor,

Disfunción de A: retardo en el encendido

B: mecánico experto en carburación y encendido.

En contraste parece que S´ exhibe un compromiso desinteresado, sólo guiado por algunos derechos que tenga B o por las valoraciones que A haga de B, aunque ni B ni su tutor o encargado puedan jamás requerir el cumplimiento de cualquier enfoque no convencional sobre la disfunción de B. Pero no se sabe qué derechos tenga B porque la situación S´ también está hecha con un preciso diccionario en mente:

A: veterinario,

B: ejemplar de Canis domesticus o perro,

Tutor o encargado: dueño ocasional con un interés nulo.

Ahora podemos reformular la pregunta: ¿los valores morales que integran la relación actor terapéutico primario–actor terapéutico secundario surgen de los derechos de paciente y del médico, o de la peculiaridad idiosincrática de dicha relación terapéutica que la hace diferente a otros tipos de relación humana?

Veamos los efectos de considerar la relación terapéutica como una relación de prestación de servicios. Supongamos que en S, A es médico, y que cuando llega al taller tiene a mano un formulario de consentimiento informado, entonces le dice a B: "Mire, podemos firmar un papel parecido a este que establece derechos y obligaciones de ambos". Precisamente porque la interpretación canónica entiende el asentimiento a ciertas proferencias verbales de un médico, como el asentimiento que se da en un convenio de prestación de servicios en el marco de un sistema normativo específico que regule dichos convenios, se puede sostener que S es un contrato tácito, del cual los formularios de consentimiento informado dan testimonio público; por el contrario en S´ tal cosa es inexistente: el veterinario de S´ opera motivado por puras razones morales sin correlato jurídico alguno.

O sea DCI supone que la relación médico-paciente es análoga a una relación jurídica contractual en la que se puedan afectar derechos e intereses y no a una específica relación terapéutica (38). Y esto es reconocido explícitamente por la corriente dominante en bioética v.g.: "Es necesario que el legislador intervenga ordenando conductas y puntualizando extremos no deducibles sin más de las vagas formulaciones de la bioética, lo que no puede quedar al arbitrio e interpretación de profesionales e investigadores... sólo a partir del ordenamiento positivo, es decir de la creación del bioderecho pueden solventarse los problemas que plantea la bioética" (39).

Bajo esta reducción jurídica el vinculo médico-paciente se transforma en una situación de conflicto potencial entre intereses, el del médico –que no se le reclamen cosas que según su saber (el del MMH) no se pueden hacer- y el paciente –recibir lo máximo que se pueda para curar su padecimiento. Pero precisamente dado que este particular conflicto de intereses está determinado por la subdeterminación de la recepción y la sobredeterminación de la voz médica, se manifiesta en un continuo de querellas por malapraxis cuyo impacto en los costos, honorarios y rentabilidad de la industria de salud es mayúsculo (40). Y todo estos termina transformando al formulario de CI en un mecanismo de defensa de la tasa de ganancia esperada en el futuro, despejando la posibilidad de una litigiosidad abierta, al poder fijar actuarialmente las primas contra errores que puedan surgir en la prestación terapéutica (como señala George Annas los formularios de CI apuntan a "... to protect the physician´s rights" (41)). En suma el énfasis que pone DCI en la homología del vínculo terapéutico con S y no con S´ tiene como efecto la desmedicalización de la relación médico-paciente en el sentido que elimina la especificidad de curación y tratamiento de dicha relación, y por ello promueve la violación de los derechos del actor terapéutico secundario a ser considerado como sujeto de padecimientos.

3.5. Carácter estructuralmente paternalista de DCI. Señala Eduardo Menéndez que uno de los rasgos del MMH es que "La medicina denominada científica (MMH) constituye una de las formas institucionalizadas de atención de la enfermedad y, en gran parte de las sociedades ha llegado a ser identificada como la forma más correcta y eficaz de atender el proceso salud/enfermedad." (42). Y esta forma más correcta se garantizará por medio de una legislación específica que garantice un monopolio de prestación por medio de los sistemas de seguridad social que operan desde el MMH; y le permitirá a éste ejercer el contralor de todas las actividades terapéuticas, y de ese modo reprimir o restar financiamiento público a las formas terapéuticas alternativas, complementarias o incompatibles con MMH; y precisamente estas facultades de policía del conocimiento constituyen el paternalismo del MMH. O sea que aquella idea que tienen los defensores de DCI de que éste restringe el paternalismo médico (43) es falsa, ya que DCI opera exactamente en sentido inverso, incrementando el paternalismo hasta niveles extremos.

Según esa idea la Verdad (= la terapéutica científica) se puede decir sólo desde MMH, mientras que toda pretensión de generar otro modelo médico será la Falsedad (= la terapéutica no científica) (44). Pero la justificación de esto parece una petición de principio, i.e. una afirmación del tipo "El MMH es verdadero porque los demás son falsos, y los demás son falsos porque lo dice el MMH."; pues cuáles serán los criterios para determinar la primacía del MMH, además de que de facto la posea. Pero esta primacía política o de facto no es epistémica, no se debe a que MMH sea la Verdad, sino a la trama social que acompaño la constitución de la medicina en la sociedad capitalista y generó al MMH como un factor de poder con interese materiales precisos, i.e. la aparición del complejo industrial médico-farmacéutico.

Ya fuera de la hegemonía política que ejerce el MMH, la verdad de la terapéutica no estará "en la cabeza del médico" como imagen del paciente producida desde MMH –como resultado del reduccionismo químico-biológico-, ya que esta "imagen en la cabeza del médico" rechaza o ignora la dimensión de arraigo vital que posee todo padecimiento humano, es decir, desplaza como dato marginal las autoconcepciones que tienen los sujetos que padecen (cfr.3.4).

Y precisamente ello es lo que está en la base de otras prácticas terapéuticas en las que nos encontramos con otros modelos de elaboración del proceso salud/enfermedad/atención; en particular el modelo terapéutico etnográfico/tradicional (MTE), cuya nosografía, diagnósticos, pronósticos y terapéutica han sido sistemáticamente desalojadas de las instituciones del MMH –hospitales, obras sociales, empresas de seguros médicos, etc.- y confinadas al ámbito de lo folklórico, de la creencia o lisa y llanamente de la delincuencia.

Un ejemplo del MTE es Eduardo Calderón Palomino, un curandero peruano estudiado por Douglas Sharon (45): quien transcribe una declaración de Calderón Palomino sobre el uso de la planta de San Pedro "Según mi evaluación como curandero las yerbas tienen sus espíritus, porque hablan y dirigen las actividades en el reino del curanderismo durante la sesión nocturna... El curandero... impone su personal fuerza espiritual sobre las plantas... activando ese poder mágico que contienen como resultado de haber estado enraizada en la tierra...". Aquí, la ingesta de la planta de San Pedro no es algo que ocurre en el cuerpo de quien la ingiere, no es un fenómeno químico (46) sino que supone una serie de contenidos fenomenológicos que involucran al chamán y sus receptores. Frente al empleo de la planta, la actitud de MMH será tomar la hierba y tratar de extraer su principio activo para ubicarlo en la serie MMH6; pero perderán el principio activo fenomenológico del cactus de San Pedro que es "...<la posibilidad de> trascender los límites de los mortales comunes y corrientes, proyectar su espíritu o alma, identificar y dar batalla a las fuentes de la enfermedad, enfrentar y vencer animales feroces y demonios de la enfermedad y a los brujos que la dirigen..." (47). Ninguno de estos ítems centrales en las autoconcepciones de los pacientes que concurren a Calderón Palomino, figura en la nosografía, la semiología clínica y las terapéuticas del MMH. Y la verdad química de la presencia de la mezcalina, es la falsedad de los rasgos fenomenológicos y de arraigo vital que moviliza el chamán y que generan efectos sobre el paciente; rasgos que remiten a un contexto mas amplio que la creencias del paciente y del curandero, un ámbito donde se desarrolla la trayectoria vital de un sujeto encarnado i.e."...las actividades técnicas llevadas a cabo por curadores constituyen no sólo hechos técnicos sino también hechos sociales, mas allá de que los curadores o las instituciones médicas los interpreten como tales." (48). En resumen el paternalismo de MMH (que nace en el reduccionismo hipocrático de sujeto enfermo = fragmento de la phýsis que está en desarmonía y se mantiene hasta la actualidad) supone que él es el lugar de la verdad pues es la sede de la medicina científica mientras que todo lo demás es el lugar del error, de la no-ciencia. Y aunque la moderna filosofía de las ciencias ha incorporado la relatividad y la contingencia de las declaraciones de verdad, la reflexiones éticas sobre transferencia de información no han recogido tales resultados críticos. Y por ende la obligación de decir la verdad-de-MMH es en rigor el ejercicio de un paternalismo químico, el cual proscribe legalmente la posibilidad que un médico –que trabaje en el seno de una institución certificada por el MMH- entienda que para un caso haya una alternativa no química o la posibilidad de que la situación vital del paciente dirija la interacción simbólica en una dirección contraria a MMH.

Bajo la reducción paternalista que pretende MMH se construye al curandero como un estafador que vende falsos remedios o como un engañado que pretende tener pseudo-saberes sin base bioquímica, tal vez un orate que cree en las brujas y los demonios. Naturalmente si la pretensión es testear punto contra punto la bioquímica del MMH y la bioquímica del MTE nos encontraremos con que la herramienta analítica del primero es más material (atómica molecular) que la del segundo, lo que le permitirá una tecnología farmacéutica que tal vez sea mas eficaz (al menos tendrá mayor alcance) que la fitoterapia del MTE. Pero MTE no está compuesto por creencias en la cabeza del chamán, sino por articulaciones vitales de todos los sujetos inmersos en el proceso terapéutico. Y si intentamos analizar punto contra punto el contenido fenomenológico y el arraigo vital de ambos modelos, nos encontremos que en ese sentido el MMH está vacío ya que en la medida que pensar el padecimiento humano como EMMH no genera actores terapéuticos de padecimientos humanos sino veterinarios de mamíferos humanos. Y en este sentido el MTE posee una eficacia que va mas allá de la química -que ya han intentado rescatar movimientos como las escuelas médicas psicosomáticas o la medicina conductista y la aplicación de recursos provenientes de las psicoterapias dinámicas en las propias relaciones terapéuticas del MMH-.

3.6. Carácter local de CI. Aun si aceptáramos que DCI ofrece principios morales válidos para regir la interacción médico-paciente caben preguntarse si estos se pueden aplicar a cualquier clase de interacción terapéutica o sólo a algunos tipos. En el apartado anterior se vio como el MMH tiende a desplazar a otras modelos de abordaje del proceso salud/enfermedad/atención. Pero, además de los prácticas terapéuticos alternativas, hay otras que son complementarias -v.g. nutrición, fonoaudiología, kinesiología, musicoterapia, osteopatía, además de todas las formas de psicoterapia dinámicas- o que directamente son variaciones internas al MMH (49). Pero estos desarrollos pueden terminar en inconsistencias con el marco general de MMH, y en ese sentido la interfase verbal comunicacional médico-paciente cambiará radicalmente de naturaleza. En ese sentido uno de los desafíos más radicales para DCI surge de su aplicación a los casos de tratamiento de la llamada enfermedad mental

. A fin de entender esto, podemos comparar dos ejemplos de intervenciones terapéuticas en los que aparezcan involucrados los formularios de consentimiento informado: el primero una intervención quirúrgica específica para corregir una disfunción de una válvula cardiaca; el segundo es una intervención psiquiátrica ante cierto diagnóstico psiquiátrico de esquizofrenia aguda, y en él se prescribe cierta quimioterapia que recién esta en la fase de estudio en humanos y puede poseer efectos secundarios severos; en el primer ejemplo el formulario es firmado por el propio paciente y en el segundo lo firmará un tutor o encargado. Supongamos que en ambos ejemplos, dada la complejidad del tema se pida una segunda opinión y estas segundas opiniones las dan médicos con puntos de vista totalmente diferentes a los que dieron la primera opinión. En el ejemplo del paciente cardíaco le dicen "Mire a Ud. le diagnosticaron una disfunción valvular y va a encarar una operación de reemplazo de válvulas cardíacas, pero quienes le diagnosticaron eso se equivocan porque las válvulas cardíacas no existen." Es claro que el médico que prescribió la operación le habrá suministrado evidencia suficiente, que tal vez incluya ver una eco cardiografía de su corazón latiendo y otra de otro corazón normal, y le habrá mostrado la prótesis que le pondrán y como funciona y todo lo demás, por lo que en ese caso –y de acuerdo con una masa de evidencia difícil de contestar- decir que la las válvulas no existen es insostenible y de hecho sólo se podrá tomar como broma o como hipérbole tal como "...sus válvulas no existen porque están casi destruidas." o algo así. También en el ejemplo del diagnóstico de esquizofrenia severa, la segunda opinión difiere completamente de la primera "Mire, a su representado le van a aplicar un tratamiento quimio-terapéutico para curarle una esquizofrenia pero se equivocan porque la esquizofrenia no existe". Parecería que estamos en una situación similar a la anterior; a lo sumo una broma, pero hay una diferencia, porque este segundo ejemplo no es un invento nuestro, sino que es la posición de una extensa escuela de crítica radical de la psiquiatría, y esa declaración de inexistencia la hace uno de los mas influyentes críticos radicales, Thomas Szasz, quien sostiene "En pocas palabras, la esquizofrenia no existe... no es una enfermedad sino el nombre de una pretendida enfermedad." (50). Mientras que el primer ejemplo parece haber un consenso común acerca de entidades nosográficas y prácticas terapéuticas conexas con la disfunción valvular, en el segundo la situación no es la misma ya que en el caso de la enfermedad mental, ni siquiera hay acuerdo sobre si ella misma existe (51).

¿A qué se puede consentir entonces, si bien pudiera ser que la palabra del psiquiatra que diagnostica y propone terapéuticas, sea un conjunto de oraciones vacuas, si no hubiese materia sobre la que ofrecer consentimiento, o si la cuestión del tratamiento correcto de la esquizofrenia, está abierta a discusiones tan extensas, que se parezca a la cuestión del color correcto para pintar los números impares? Así la agenda de los teóricos radicales de la antipsiquiatría pone en cuestión toda la relación médico médico-paciente y en particular desautoriza al médico a informar de nada al paciente, porque la existencia de algo de lo que se pueda informar está en discusión y en ese caso la comprensión y el consentimiento se quedan sin sustento porque no habría referente real al que adherir o no.

Podrá argumentarse que no son frecuentes casos como este en que las disidencias sean tan radicales que impidan un consenso amplio y estructural. Pero esto no es relevante, ya que las presentaciones estándares de DCI no acotan su alcance, y por demás el caso que sugieren los críticos radicales de la medicalización de los padecimientos mentales pone en entredicho las propias reglas metodológicas del MMH y esta crisis se puede extender –como si fuera un fractal- a toda la estructura metodológica del MMH, sin que se pueda determinar a priori y en forma mecánica el límite de la crisis que esta restricción de la metodología del MMH, pueda tener para todo el proyecto reduccionista.

Es claro que si tomamos la versión clásica de DCI, no se podrá aplicar en forma genérica en cualquier desarrollo desde el MMH, sino que habrá situaciones en las que la propia pretensión de curar algo sea cuestionada.

4. Alternativas a la doctrina estándar del consentimiento informado

El balance de 3.1-3.6 supone un serio desafío a la pretensión de mantener que DCI ofrece un conjunto reglas morales para normar la interacción médico-paciente, en particular porque avanza hacia la critica de ciertos aspectos del conocimiento médico que se involucra en las decisiones terapéuticas que tienen aspectos de relevancia moral. Sin embargo se han formulado críticas a DCI, que no ponen en cuestión ninguno de los rasgos básicos del MMH, en particular desde posiciones iatrofilosóficas que enfatizan el papel del paternalismo médico. En esa dirección una alternativa clásica a DCI es la formulada por Howard Brody en la "... <que> se argumenta a favor de la prioridad de lo divino frente a cualquier otro rol del médico: la medicina tiene puntos de contacto con la religión y el misterio y justifica la falta de veracidad" (52). Si bien el texto de Brody tiene un carácter muy elemental y en general emplea una imaginería religiosa (v.g. un lenguaje de milagros, sacerdocio, religión, misterio y demás); tiene la virtud de mostrar directamente el punto en cuestión.

El argumento de Brody escenifica el encuentro entre dos formas de pensar la relación médico-paciente y su interfase verbal informacional. Una de ellas pertenece a una escuela de Medicina actualizada donde se enseña "... a hablar con los pacientes y con sus familias, a evaluar las reacciones emocionales frene a la enfermedad, a comunicar francamente la información, aun si las noticias eran malas y aún si no se sabía exactamente cuál era la verdad." (53), la otra pertenece al jefe del servicio de clínica médica de un gran hospital. Para este "... es realmente el sacerdocio lo que buscamos... y nosotros que aceptamos el sacerdocio de curar al enfermo, también debemos tener nuestra magia en tres formas: milagro, misterio y autoridad... los pacientes son milagros lo que quieren de nosotros ha visto como la autoridad puede curar ha visto a algún sufriente enfermo experimentar un gran alivio del dolor y dormirse profundamente... después de recibir una inyección de agua destilada creyendo que es un narcótico nuevo y más potente... estar enfermo es sentir inadecuación, invalidez y degradación... realmente nos damos cuenta de que nuestra posición científica y objetiva es una farsa y de que el sacerdocio es nuestra real tarea" (54).

Podemos llamar a la alternativa que propone H. Brody paternalismo ritual porque destaca el carácter de actuación, de ejercicio de autoridad inductora de sugestión -y no sólo la provisión de información positiva acerca de estados bioquímicos del cuerpo- que tienen las interacciones verbales médico-paciente. En esta concepción de la interacción comunicacional médico-paciente, el principio de franqueza se subordina a la primacía del componente ritual, i.e. la obligación de ser veraz estará restringida por la obligación de movilizar por medio de rituales de ejercicio de autoridad, el componente emocional del paciente en dirección a obtener su curación, lo que subordinará la franqueza a otros fines.

Pero en la medida que el médico es un actor terapéutico en el marco del MMH su intervención –química o ritual- sobre el paciente siempre se fundará en el supuesto de poseer una verdad de origen biológico-químico, cosa que es independiente y previa a su franqueza o mendacidad; por consiguiente parece que el paternalismo simbólico no ofrece una alternativa a DCI, ya que los problemas que hemos señalado en el MMH, serán los mismos para ambas doctrinas y precisamente el problema que señalamos radica en aquella representación del paciente que el médico se "hizo en su cabeza" y no en la variedad de formas en que esta representación del paciente, se pueda manifestar (como voz de la Verdad, como Rito de Inducción de salud, como venta de un producto altamente demandado, etc.).

Este resultado muestra que en tanto actor terapéutico, la relación verbal que el actor terapéutico primario formado en el MMH mantenga con el paciente será de la misma naturaleza que la relación verbal que Eduardo Calderón Palomino mantiene con sus pacientes o en general que la relación que cualquier actor terapéutico primario mantenga con cualquier actor terapéutico secundario en cualquier proceso salud/enfermedad/atención: una intervención simbólica que se agrega a los diversos factores epistémicos involucrados y que adquirirá diversas formas según el contexto en el que se desarrolle.

Esta dependencia central del MMH hace que ambos tipos de intervención terapéutica –la franca y la paternalista- se tornen equivalentes y la concepción de Brody se torne indistinta de la que defienden Luna y otros, i.e. en ambos casos la interacción verbal-comunicacional será subsidiaria de una intervención simbólica: decir la verdad no será transferir información fáctica sino que será –por medio de esta- intervenir como autoridad suprema sobre el padecimiento humano. Y es esta conexión entre las pretensiones epistémicas del MMH, y el carácter simbólico de la intervención del actor terapéutico primario, lo que está en la base de la sobredeterminación de la voz del médico, la subdeterminación de la escucha, la trascendencia del vínculo terapéutico a cualquier análisis en términos de prestación de servicios, el carácter contingente de los modelos y paradigmas médicos involucrados y la restricción de las interfases verbales informacionales a ciertos tipos de relaciones terapéuticas (55).

Y este resultado no es sólo un resultado de la antropología médica o de la crítica radical a la medicalización de la salud mental o de la aplicación del análisis pragmático-lingüístico a la comunicación terapéutica, sino que está en las voces de algunos autores que en general acuerdan con el MMH. Norbert Bensïd sostiene en un vibrante alegato a favor de la revisión de la medicina general que "La patología con la que <el médico generalista> debe enfrentarse no es exactamente la que aparece en los hospitales. La medicina de los hospitales contradice totalmente las necesidades de la mayoría de los enfermos... Precisamente porque uno se remite siempre a una experiencia vivida, y ésta no aparece clara a los ojos de nadie –ni del enfermo... y a menudo ni siquiera de los propios médicos...<dado que > una experiencia vivida no se percibe ni se comunica del mismo modo que se expone una experiencia científica." (56). Y ese carácter de experiencia vivida que desborda a cualquier clasificación nosográfica y tecnología terapéutica, es precisamente lo que se expresa en la dimensión simbólica del vínculo médico-paciente y que se manifiesta en los elementos afectivos, no racionales y sociales en los que está engarzado como sujeto (57), en resumen el descubrimiento de la dimensión de interacción simbólica, que resignifica completamente el paternalismo epistémico y cualquier intento de traducción de la relación médico-paciente a relaciones de provisión de servicios. Y esta resignificación abarca completamente a DCI:

Al requisito de provisión de información. Los beneficios, riegos, acciones recomendadas y alternativas están limitados por MMH y por la posibilidad de iatrogenia por diagnóstico, y la razonabilidad del paciente, está limitada por el contraste entre las autoconcepciones de sus padecimientos y la reconstrucción de ellos que hagan los actores terapéuticos primarios.

Al requisito de comprensión: la comprensión estará limitada por las subdeterminación de la recepción y por los efectos pragmáticos y la corrección de errores sólo será posible si el actor terapéutico primario hace una interpretación de la dimensión fenomenológica y de arraigo vital del padecimiento del actor terapéutico secundario.

Al requisito de carácter voluntario: las influencias o sesgos no son una emergente de la psicología del actor terapéutico primario sino que son resultados del paternalismo estructural de los modelos médicos.

Al requisito de consentimiento: cada interacción ofrece elementos singulares que emergen de la situación del paciente y que no se pueden encuadrar en ninguna clase de relación de provisión de servicio.

5. Una ética alternativa para la comunicación terapéutica

Hemos visto que la imposición de una franqueza absoluta y sin restricciones contextuales y la traducción del vínculo terapéutico en el molde de una relación de prestación de servicios son inconsistentes con las intenciones declaradas por los defensores de DCI i.e. se incrementa el paternalismo médico, se desmedicaliza el vínculo terapéutico, se desatiende la fragmentación de las autoconcepciones que tiene el sujeto-que-padece, y se maximiza la posibilidad de producir iatrogenia por diagnóstico. Ello impone la necesidad de revisar el componente normativo de modo tal que se evite el daño y se maximice la posibilidad de éxito terapéutico preservando los derechos –tanto individuales como comunitarios- que estén involucrados.

Esto implica relativizar la obligación de decir la verdad en dos direcciones: (i) hacia fuera del MMH, exigiendo la incorporación de variables conductuales y emocionales en toda categorización científica-positiva del padecimiento humano, y (ii) hacia el receptor, exigiendo la mediación hermenéutica de las autoconcepciones del sujeto-que-parece incorporando en la caracterización del vínculo verbal ciertas consecuencias convencionales y conversacionales, partiendo del hecho que la palabra no solo informa sobre salud y enfermedad sino que produce salud y enfermedad.

Si el vector de curación reside, antes que en ninguna intervención paternalista, en la articulación que las propiedades fenomenológicas y de arraigo vital del sujeto-que-padece, tienen con la devolución que haga el actor terapéutico primario, la primera obligación que tendrá este será la obligación de interpretar la palabra del sujeto-que-padece como un elemento prioritario sobre cualquier interacción verbal comunicacional que esté dirigida por la lógica contractual y por una semántica que identifica la información producida desde MMH con la Verdad.

Esta obligación deberá estar caracterizada por dos deberes morales (i) la fidelidad al padecimiento expresado (y no solo informado por el paciente), y (ii) la hospitalidad (58) que se deba brindar al sujeto que padece, y cualquiera que sea el tratamiento causal sobre el cuerpo –químico, biológico, mecánico-quirúrgico, sólo simbólico- tendrá sentido en el marco de tal fidelidad y hospitalidad.

¿Cómo aparecen la fidelidad y la hospitalidad respecto del sujeto que padece? Si la voz del sujeto no es –como quería Hipócrates - información sobre sus estados de padecimiento, sino expresión de los estados de padecimiento, entonces la voz del sujeto expresa una dimensión performativa básica, no reducible a mero intercambio de información que se brinde en ella. Y en este caso la fidelidad es responder desde la propia situación performativa del quién habla el dolor

La exigencia de fidelidad surge de la construcción que el actor terapéutico primario haga del padecimiento empleando el mejor conocimiento disponible según las reglas de evidencia y de control de calidad del conocimiento existentes, más las variables conductuales y emocionales que se puedan (o no) incorporar en dicha construcción, dicho de otra forma prima facie el médico debe decir la verdad no porque surja de alguna cláusula de la relación terapéutica, sino porque debe ser fiel a la construcción que hace del paciente, porque va a actuar desde esa misma construcción y no desde alguna inventada; y la exigencia de hospitalidad lo lleva en una dirección contraria, la fidelidad prima facie, queda derogada o restringida por la obligación de interpretación de la condición del que padece, en tanto que la autoconcepción que pueda tener el paciente de lo que le sucede pueda diferir de la construcción que haga el actor terapéutico primario. En esta situación el actor terapéutico primario no tiene un saber aislado desde el que actúa, sino que este saber esta indeterminado por el conflicto entre las autoconcepciones del paciente y lo que este presenta para que el actor terapéutico lo trate.

En suma la exigencia de hospitalidad supone que la fragmentación del paciente debe ser tenida en cuenta, y el requisito de fidelidad recoge la fuerte intuición de que la situación que presenta el paciente, mas allá de sus autoconcepciones, también es relevante, en la medida que es representada y construida como diagnostico y pronóstico por un actor terapéutico primario.

6. Conclusión (59)

Hemos llegado a un resultado desasosegado, ya que no tenemos una respuesta universal, como si pretende tener DCI. Pero esta es la situación de la ética en el tercer milenio de nuestra era común: una situación en la que la fragilidad se cruza con el rigor. Y en la medida que vivimos en el imperio de una ética secular, esta no puede dar respuestas mecánicas que se impongan coactivamente a toda relación humana. Al contrario de DCI, que al transformar el encuadre moral de una relación terapéutica en un vínculo de prestación de servicios regido por una lógica jurídica de protección, reaseguros e indemnización, el enfoque que proponemos mantiene la especificidad de la reflexión ético-filosófica, no es una sombra del derecho, y pretende ofrecer criterios que trasciendan la inconsistencia de DCI.

Hemos propuesto un esquema de la interfase verbal entre el médico y el paciente que no absolutiza el MMH, ni depende de sus rasgos centrales, y que por el contrario, permite pensar alternativas, que contextualizen los intercambios informativos y la obligación extrema de ser franco y que humanizan la relación terapéutica médico-paciente, reduzcan el paternalismo médico y tiendan a moderar la iatrogenia por diagnóstico.

Sin embargo se puede sostener que nuestra propuesta tiene un límite: en la medida que la fidelidad y la hospitalidad carecen de una precisa tipificación jurídica ni la posibiliten, el tema de la relación entre nuestra propuesta de una ética para la interacción verbal médico-paciente y el derecho positivo quedara abierto (tema que sí está perfectamente armado en DCI por medio de los contratos de provisión de servicios médicos que exponen los formularios de consentimiento informado ya estandarizados). Pero el problema de la posible divergencia entre algunos resultados de la reflexión ética y el derecho positivo de una sociedad no nos debe sorprender ya que -a menos que consideremos a la ética como una disciplina auxiliar del derecho positivo- esto no es un problema para la ética, sino para ciertas escuelas de filosofía del derecho. Por el contrario, en la medida que la empresa filosófica es una tarea de interpretación y autocomprensión del mundo, la ética filosófica tendrá una dimensión crítica central, y la llamada bioética será la aplicación de esta dimensión crítica a los problemas éticos generados por los cambios tecnológicos de las ciencias de la salud. De lo contrario estamos ante pura y dura ideología, que blanquea la religión y facilita la plusvalía médica.

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